摘要
背景：急性心肌梗死(AMI)的院前延迟仍然是影响及时治疗的重要因素。已有研究报告了不同性别在延迟方面的差异，但各研究结果并不一致。使用全国代表性数据理解这些模式对临床和公共卫生规划非常重要。
目的：本研究旨在评估性别与延迟就诊之间的关联，其中延迟就诊通过急诊科到达时的分诊紧急程度来近似表示，使用全国代表性的急诊科数据。
方法：使用2006年至2020年的国家医院门诊医疗护理调查(NHAMCS)进行横断面研究。研究包括1,229次成人就诊，代表6,344,820次加权急诊科就诊。院前延迟通过分诊紧急程度来定义。使用调查加权逻辑回归来评估性别与延迟之间的关联，调整了年龄类别、种族和民族以及保险类型。
结果：与男性相比，女性患者的延迟就诊几率较低，调整后的比值比为0.69，95%置信区间(CI)为0.51至0.93，p=0.016。保险类型与延迟相关，在私人保险患者中观察到较低的几率（调整后比值比0.52，95% CI 0.32至0.85，p=0.009）和其他保险类型（调整后比值比0.42，95% CI 0.26至0.69，p<0.001）。年龄和种族与延迟无显著关联。
结论：院前延迟因性别和保险状况而异。这些发现支持继续努力改善及时就诊并解决医疗障碍。
引言
心血管疾病是全球发病率和死亡率的主要原因，急性心肌梗死(AMI)仍然是导致不良健康结果、医疗利用和过早死亡的主要因素。AMI的管理至关重要，因为其病因具有时间依赖性：若不在症状发作后数小时内进行治疗，心肌缺血会迅速进展为不可逆损伤；因此，治疗时机影响预后，必须及时进行治疗和提高认识。如果患者及时到达医院，他们将接受快速再灌注治疗（如经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗），从而减少梗死面积，维持正常心室功能，并改善总体预后。因此，必须最大限度地减少与AMI治疗相关的延迟，以改善AMI患者的预后。
AMI症状开始到到达医院之间的时间被认为是院前延迟，这是个体经历缺血的最长时间部分。已知更长的院前延迟时间与更高的不良结果风险直接相关，包括更高的死亡率、更大的心肌梗死导致的心肌损伤、更高的梗死后心脏机械并发症风险以及降低及时再灌注治疗的有效性。由于从AMI症状发作开始寻求医疗护理的延迟已被证明与治疗有效性和生存率高度相关，改善院前延迟期将成为心血管护理、质量改进和公共卫生许多举措的主要目标，以改善AMI预后。
在AMI患者中，已报告存在持续具有临床意义的性别差异，表现在就诊模式和就医行为上。女性患者占受影响人口的很大比例，她们往往在症状出现后比男性患者更晚到达医院。此外，女性倾向于报告较少的经典或容易识别的AMI症状（胸痛），而报告其他症状，如呼吸急促、疲劳、恶心或呕吐、背痛或一般虚弱。这些差异可能是由生物差异、社会文化影响、对症状作为AMI的误解以及可能存在偏见的医疗系统共同导致的，后者可能导致诊断延迟以及从诊断到接受循证治疗的时间减少。
AMI患者的院前延迟性别差异已被先前研究调查过，但它们在不同研究或人群中结果并不一致。大多数先前发表的分析报告了小样本量，在一个中心或地区进行，且未完全调整AMI伴随的所有症状，导致不确定性。本研究使用国家医院门诊医疗护理调查(NHAMCS)作为美国急诊科就诊的全国代表性数据集，允许在不同医疗环境中检查临床和人口统计学模式。其广泛的覆盖范围和标准化的数据收集为评估AMI患者院前延迟差异提供了合适的框架。该数据集能够在考虑关键患者特征的同时评估基于性别的模式，为就诊差异提供全国视角。
目前，对于在考虑人口统计因素后性别如何影响院前延迟的理解有限。提高AMI识别的及时性并减少不平等需要更清楚地了解这种关系。本研究旨在评估性别与院前延迟的代理测量指标之间的关联，该指标通过就诊时的分诊紧急程度近似表示，使用全国代表性的NHAMCS数据，并调整关键人口统计学特征。
材料与方法
研究设计和数据来源
本研究采用横断面设计，使用2006年至2020年的NHAMCS急诊科数据文件。NHAMCS是美国国家卫生统计中心进行的对美国非联邦、综合和短期住院医院急诊科就诊的全国代表性调查。该调查使用多阶段概率抽样设计，包括分层、聚类和加权，以生成急诊科利用的全国代表性估计值。所有可用年份的数据被合并为单一数据集，并对变量名称进行标准化，以确保编码和解释的一致性。
研究人群
研究人群包括AMI诊断的急诊科就诊。病例通过主要诊断字段(DIAG1)、次要诊断字段(DIAG2)和第三诊断字段(DIAG3)识别，基于NHAMCS数据库中记录的国际疾病分类(ICD)代码。AMI通过NHAMCS诊断字段中记录的国际疾病分类(ICD)诊断代码识别。对于2016年之前的调查年份，使用国际疾病分类第九次修订临床版(ICD-9-CM)代码410及所有相关子类别(410.x)识别病例；对于2016年及以后，使用国际疾病分类第十次修订临床版(ICD-10-CM)代码I21及所有相关子类别(I21.x)。符号".x"表示包括AMI代码组内的所有诊断子类别。这些代码已在行政健康数据库中广泛使用并验证用于AMI识别。识别出符合条件的就诊后，共有1,280次观察符合病例定义。排除了结果变量中缺失值的观察，导致50个病例被移除。数据集进一步限制为18岁及以上的成人，额外排除了一个观察。最终分析样本包括1,229个未加权观察，代表约6,344,820次加权急诊科就诊，如图1所示。在NHAMCS中，分析单位是就诊而非个人，抽样权重设计用于生成就诊量的全国代表性估计值。本研究中观察到的加权人口反映了应用纳入标准和调查设计规范（包括分层和聚类）后对AMI就诊的全国估计。
变量和测量
主要暴露变量是性别，根据NHAMCS性别变量分为男性或女性。主要结果是院前延迟的代理测量，通过分诊紧急程度近似表示。NHAMCS中没有症状发作到医院到达时间的直接信息。因此，分诊紧急程度被用作替代测量，以区分在急诊科到达时具有更大与更小临床紧急性的就诊。分诊变量通过可用字段在调查年份之间进行了协调，包括IMMED（患者应被查看的紧迫性）、IMMEDR（患者应被查看的紧迫性，未经插补）和IMMEDF（患者应被查看的紧迫性，格式化）。这些变量代表就诊时患者状况的紧急程度，并与NHAMCS中的标准化五级分诊类别相对应。在调查年份中，这些字段捕获了患者是否需要立即、紧急、急迫、半急迫或非急迫护理。院前延迟被操作化为二分变量，其中早期就诊定义为分诊级别1或2，延迟就诊定义为分诊级别3、4或5。分诊紧急程度反映了就诊时的临床严重程度，并已通过标准化五级分诊系统在急诊科环境中验证为患者紧急程度的可靠测量。
协变量包括年龄分为三组：小于45岁、45至64岁和65岁及以上；种族和民族分为非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人、西班牙裔和其他组；保险类型分为医疗补助(Medicaid)、私人保险或其他。最初提取了到达模式作为潜在变量，使用可用的救护车相关字段。但由于71.14%的高缺失率和调查年份之间的一致性问题，该变量被排除在最终分析模型之外，被视为研究的局限性。
缺失数据
评估了分析中包含的所有变量的缺失数据。结果变量有3.91%的缺失值，通过完整案例分析予以排除。缺失权重的观察在调查加权分析中被排除，但在未加权分析中保留。最终模型中包含的其他变量在重新编码和协调后无缺失。为确保估计的一致性，对所有回归模型应用了完整案例分析。
统计分析
计算描述性统计以总结研究人群的特征。通过调查调整的t检验对连续变量、调查调整的卡方检验对分类变量进行基于结果变量的组间比较。使用调查加权逻辑回归模型评估性别与院前延迟之间的关联，以考虑NHAMCS的复杂抽样设计。多变量模型包括性别作为主要自变量，并调整了年龄类别、种族和民族以及保险类型。使用NHAMCS提供的患者就诊权重变量(PATWT)进行调查加权分析，该变量生成急诊科就诊的全国代表性估计值。选择此权重是因为它在调查年份中一致可用，并适用于就诊级别分析。使用数据集中提供的层和主要抽样单元变量指定了调查设计。统计显著性定义为双侧α水平0.05。所有分析均使用Stata 18 (StataCorp LLC, College Station, TX, USA)进行。
伦理考虑
本研究使用了来自NHAMCS的公开、去标识数据。该数据集不包含直接患者标识符，所有信息在发布前均已匿名化。因此，根据使用公开可用数据的研究标准指南，该研究免于机构审查委员会批准。
结果
表1显示了按性别分层的研究人群基线特征。
表1：按性别分层的基线特征
| 特征 | 男性 (N = 2,570,936) | 女性 (N = 3,773,884) | 检验统计量 | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄类别, n (%) | — | — | F = 6.66 | 0.001* |
| <45岁 | 200,283 (7.8%) | 453,544 (12.0%) | — | — |
| 45–64岁 | 785,621 (30.6%) | 1,597,760 (42.3%) | — | — |
| ≥65岁 | 1,585,032 (61.7%) | 1,722,580 (45.6%) | — | — |
| 种族/民族, n (%) | — | — | F = 2.54 | 0.057 |
| 非西班牙裔白人 | 1,835,604 (71.4%) | 2,787,168 (73.9%) | — | — |
| 非西班牙裔黑人 | 392,597 (15.3%) | 487,953 (12.9%) | — | — |
| 西班牙裔 | 297,631 (11.6%) | 289,433 (7.7%) | — | — |
| 其他 | 45,104 (1.8%) | 209,329 (5.5%) | — | — |
| 保险, n (%) | — | — | F = 0.87 | 0.416 |
| 医疗补助 | 445,467 (17.3%) | 596,411 (15.8%) | — | — |
| 私人 | 1,085,809 (42.2%) | 1,775,987 (47.1%) | — | — |
注：数值为调查加权计数和列百分比。未加权样本量为1229次观察，代表6,344,820次加权急诊科就诊。使用调查调整的卡方检验进行组间比较。百分比可能因四舍五入而不总和为100%。星号()表示p < 0.05时具有统计学显著性。符号(–)表示该值故意留空。种族/民族信息按源数据中记录的方式报告。*
结果表明男性和女性之间的年龄分布存在差异。在男性中，200,283人(7.8%)年龄小于45岁，785,621人(30.6%)年龄在45至64岁之间，1,585,032人(61.7%)年龄为65岁及以上。在女性中，453,544人(12.0%)年龄小于45岁，1,597,760人(42.3%)年龄在45至64岁之间，1,722,580人(45.6%)年龄为65岁及以上。年龄类别的分布在性别间存在显著差异(p = 0.001)。对于种族和民族，71.4%的男性和73.9%的女性为非西班牙裔白人。非西班牙裔黑人占男性的15.3%和女性的12.9%。西班牙裔占男性的11.6%和女性的7.7%，而其他种族占男性的1.8%和女性的5.5%。这些差异无统计学显著性(p = 0.057)。对于保险类型，17.3%的男性和15.8%的女性有医疗补助覆盖。私人保险在女性中更为常见，为47.1%，而男性为42.2%。其他保险类型在40.4%的男性和37.1%的女性中报告。保险类型的分布在性别间无显著差异(p = 0.416)。图2说明了按性别分层的延迟就诊患者比例。
图2：按性别分层的延迟就诊患者比例
结果表明，男性中延迟就诊的比例高于女性。约40%的男性经历了延迟就诊，而女性的比例约为31%。这种模式与表1中描述性分析中观察到的分布一致。表2展示了性别与院前延迟之间的关联。
表2：性别与院前延迟之间的关联
| 变量 | 调整后比值比 (95% CI) | p值 |
|---|---|---|
| 性别 | — | — |
| 女性 vs 男性 | 0.69 (0.51–0.93) | 0.016* |
| 年龄类别 | — | — |
| 45–64岁 vs <45岁 | 1.03 (0.60–1.78) | 0.907 |
| ≥65岁 vs <45岁 | 1.29 (0.72–2.30) | 0.396 |
| 种族/民族 | — | — |
| 非西班牙裔黑人 vs 白人 | 0.85 (0.54–1.36) | 0.503 |
| 西班牙裔 vs 白人 | 1.19 (0.67–2.12) | 0.547 |
| 其他 vs 白人 | 0.88 (0.33–2.31) | 0.790 |
| 保险 | — | — |
| 私人 vs 医疗补助 | 0.52 (0.32–0.85) | 0.009* |
| 其他 vs 医疗补助 | 0.42 (0.26–0.69) | <0.001* |
注：结果来自调查加权逻辑回归模型。数值为调整后比值比，95%置信区间。模型调整了年龄类别、种族和民族以及保险类型。星号()表示p < 0.05时具有统计学显著性。符号(–)表示该值故意留空。种族/民族信息按源数据中记录的方式报告。*
结果表明，与男性患者相比，女性患者的延迟就诊几率较低，调整后比值比为0.69（95% CI 0.51至0.93，p = 0.016）。年龄类别与延迟就诊无显著关联。45至64岁患者的调整后比值比为1.03（95% CI 0.60至1.78，p = 0.907），65岁及以上患者为1.29（95% CI 0.72至2.30，p = 0.396），与小于45岁的患者相比。种族和民族也与延迟就诊无显著关联。非西班牙裔黑人患者的调整后比值比为0.85（95% CI 0.54至1.36，p = 0.503），西班牙裔患者为1.19（95% CI 0.67至2.12，p = 0.547），其他种族分类的患者为0.88（95% CI 0.33至2.31，p = 0.790），与非西班牙裔白人患者相比。保险类型与延迟就诊表现出显著关联。与医疗补助患者相比，私人保险患者的延迟就诊几率较低，调整后比值比为0.52（95% CI 0.32至0.85，p = 0.009）。同样，其他保险类型的患者延迟就诊几率较低，调整后比值比为0.42（95% CI 0.26至0.69，p < 0.001）。
讨论
在本研究中，使用全国代表性的急诊科就诊数据，研究了AMI患者性别与院前延迟之间的关联。研究发现表明，在调整年龄、种族、民族和保险类型后，与男性患者相比，女性患者在基于急诊科到达时分诊紧急程度的延迟就诊研究定义测量指标上几率较低。在描述性分析中，男性中延迟就诊的比例较高，这种差异在调整模型中仍具有统计学显著性。年龄类别和种族与民族与延迟无显著关联，而保险状况表现出显著关系，与医疗补助患者相比，私人保险和其他保险患者延迟几率较低。这些发现与先前显示院前延迟存在性别差异的研究一致，尽管这些差异的方向和幅度在不同环境中有所不同。早期研究通常报告女性延迟更长，部分归因于症状感知和就医行为的差异。然而，更近的分析表明这些模式并非统一，可能反映了随着时间推移意识、医疗获取和医疗交付方面的变化。本研究中观察到的女性患者延迟几率较低可能反映了对心肌梗死症状认识的改善，或医疗利用模式的差异。
临床指南强调了AMI早期识别和及时治疗以改善预后的重要性。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACCF/AHA)指南建议快速识别和及时再灌注治疗，强调就诊延迟与更差的临床预后相关。同样，欧洲心脏病学会(ESC)指南强调通过早期患者就诊和高效护理路径来最小化总缺血时间。临床研究证据表明，更短的治疗时间与改善的生存率和减少的并发症相关。本研究结果与这些建议一致，表明就诊延迟仍然常见，并在不同患者群体中存在差异。本研究中观察到的保险类型与延迟的关联可能反映了医疗资源获取或就医行为的差异，这可能影响就诊的及时性。
多种因素可能导致观察到的性别延迟差异。症状识别和解释的差异已被广泛报道，女性更可能经历非典型症状，这可能影响寻求护理的决定。症状感知严重性、社会角色和先前医疗体验的差异也可能影响就诊时间。疾病表现和进展的生物差异已被提出，尽管这些因素对延迟的影响程度仍不确定。医疗系统因素，包括急诊服务获取和与医疗提供者的先前互动，可能进一步导致就诊模式的差异。本研究中观察到的保险状况与延迟的关联可能反映了与成本、获取或护理连续性相关的障碍，这些障碍可能影响寻求及时医疗的决定。
研究的优势和局限性
本研究有几项优势和局限性。使用大型全国代表性数据集允许对AMI急诊科就诊进行可推广的估计。应用调查权重和对复杂抽样设计的调整加强了研究结果的有效性。然而，数据的横断面性质限制了评估时间关系的能力。最重要的是，研究结果是从分诊紧急程度得出的，并未直接测量症状发作到医院到达之间的时间间隔。因此，可能存在结果误分类，应将研究结果解释为与院前延迟的代理测量指标的关联，而非患者延迟行为的直接测量。本研究还依赖于行政和调查数据，可能包含测量误差和有限的临床细节。由于缺乏症状特征、梗死亚型、社会经济因素和交通方式等不可用变量，可能仍存在残余混杂。未来研究应侧重于纳入更详细的临床变量，并探索纵向数据，以更好地理解影响院前延迟的因素。
结论
本研究强调了AMI患者中基于研究定义的延迟就诊测量指标的性别差异。在考虑人口统计学和保险因素后，女性患者基于分诊紧急程度的延迟就诊几率低于男性。由于结果代表的是代理测量指标而非症状发作到医院到达时间的直接评估，应谨慎解释这些发现。建议进一步研究使用院前延迟的直接测量指标。
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