心肌梗死
定义
• 急性冠脉综合征定义为因心肌梗死(NSTEMI或STEMI)或不稳定型心绞痛所致的心肌缺血
• 不稳定型心绞痛定义为静息时心绞痛、新发劳力性心绞痛(<2个月)、近期心绞痛加重(<2个月)或再血管化后心绞痛
急性冠脉综合征
无ST段抬高 ST段抬高
不稳定型心绞痛 NSTEMI STEMI
稳定型心绞痛
背景
心肌梗死是指由于心肌供氧和需氧之间发生关键失衡，导致心肌组织快速坏死的病理过程。
分类
解剖学或形态学分类：
• 透壁性=全层
• 非透壁性=部分厚度
心电图分类：
• Q波型心肌梗死
• 非Q波型心肌梗死
心电图无法区分病理学确定的透壁性与非透壁性心肌梗死
诊断
• 急性冠脉综合征的诊断基于病史、体格检查、心电图和心脏酶学指标
• 患者可被分为以下几类：
– 非心脏性胸痛(如：胃肠道疾病、肌肉骨骼疾病、肺栓塞)
– 稳定型心绞痛
– 不稳定型心绞痛
– 心肌梗死(STEMI或NSTEMI)
– 其他心脏性胸痛原因(如：主动脉夹层、心包炎)
病史
• 胸痛-前胸区紧缩感
• 疼痛可放射至下颌、颈部和上腹部
• 呼吸困难-心绞痛等效症状，提示左心室功能不良
• 恶心/腹痛伴下壁心肌梗死
• 焦虑
胸痛-鉴别诊断
心脏性：
缺血性
心绞痛
不稳定型心绞痛
AMI(急性心肌梗死)
非缺血性
心包炎
主动脉夹层
瓣膜疾病
心肌炎
胸痛-鉴别诊断
非心脏性：
食管胃肠疾病
胃食管反流病(GERD)
食管痉挛
消化性溃疡病(PUD)
食管破裂综合征(Boerhaave's Syndrome)
胆囊炎
胸痛-鉴别诊断
非心脏性：
非食管胃肠疾病
自发性气胸
肺栓塞
肌肉骨骼疾病
躯体形式障碍
胸痛-诊断
病史和体格检查
心电图
心脏血清标志物
病史
• 恶心伴或不伴呕吐
• 大汗
• 晕厥或近晕厥
• 老年人表现为精神状态改变、疲劳、晕厥或虚弱
• 多达半数的心肌梗死临床上表现为无症状
体格检查
• 体格检查可能无明显异常
• 高血压
• 低血压
• 可能存在急性瓣膜功能障碍
• 湿啰音
• 颈静脉怒张
体格检查
• 第三心音可能出现
• 第四心音提示左心室顺应性差
• 心律失常
• 低热
病因
• 最常见原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发痉挛和血栓形成
• 冠状动脉痉挛
• 心室肥厚
• 缺氧
• 冠状动脉栓塞
病因
• 可卡因使用
• 冠状动脉异常
• 主动脉夹层
• 儿科：川崎病、Takayasu动脉炎
• 后负荷增加导致心肌需求增加
动脉粥样硬化危险因素
• 年龄
• 男性性别
• 吸烟
• 高胆固醇和高甘油三酯
• 糖尿病
• 血压控制不良
动脉粥样硬化危险因素
• 家族史
• 久坐不动的生活方式
心肌损伤机制
心肌梗死严重程度取决于三个因素：
• 冠状动脉阻塞的水平
• 阻塞持续的时间
• 侧支循环是否存在
心脏生物标志物
• 心脏生物标志物是受损心肌释放入血流的蛋白质分子
• 由于心电图可能不明确，生物标志物常用于评估心肌损伤
• 这些生物标志物具有特征性的上升和下降模式
肌钙蛋白T和I
• 这些同工酶对心脏损伤非常特异
• 是检测心肌细胞损伤的首选标志物
• 伤后2-6小时上升
• 12-16小时达峰
• 5-14天保持升高
肌酸激酶(CK-MB)
• 肌酸激酶存在于心肌(MB)、骨骼肌(MM)和脑(BB)中
• 90%以上心肌梗死中升高
• 但肌肉创伤、体力活动、术后、抽搐等情况下也可升高
肌酸激酶(MB)
• 心肌梗死后时间序列：
– 4-6小时开始上升
– 24小时达峰
– 2天内恢复正常
• 心肌释放MB2，随后转化为MB1
• MB2≥1且MB2/MB1>1.5提示心肌损伤
肌红蛋白
• 骨骼肌或心肌损伤释放肌红蛋白入血
• 梗死后时间序列：
– 2小时快速上升
– 6-8小时达峰
– 20-36小时恢复正常
• 骨骼肌损伤和肾功能衰竭可导致假阳性
肾功能衰竭与肾移植
• 肾功能衰竭患者心脏损伤血清标志物诊断准确性改变
• 接受肾脏替代治疗的患者，心脏肌钙蛋白降低了诊断敏感性和特异性
• 现有数据显示肌钙蛋白I水平不受影响，而肌钙蛋白T水平可能升高
血常规
• 心肌损伤后数小时内可能出现白细胞增多
• 一周内恢复至参考范围水平
化学分析
• 应监测和纠正钾和镁水平
• 在使用对比剂进行冠状动脉造影和经皮再血管化之前必须考虑肌酐水平
C-反应蛋白(CRP)
• C-反应蛋白是急性炎症的标志物
• 无心肌坏死证据但CRP升高患者发生事件的风险增加
胸部X光
• 胸部X线摄影可能提供替代诊断的线索(如主动脉夹层或气胸)
• 胸部X线也能揭示心肌梗死的并发症，如心力衰竭
超声心动图
• 评估整体心室功能和室壁运动异常时，使用二维和M型超声心动图
• 超声心动图也能识别心肌梗死并发症(如瓣膜病变、心包积液、室间隔缺损)
心电图
• 正常心电图不能排除急性冠脉综合征
• 高概率表现包括两个相邻导联ST段抬高或病理性Q波
• 中度概率表现包括ST段压低
• T波倒置特异性较低
心电图波形变化进展
• 超急性T波变化-增加的T波振幅和宽度；可能同时看到ST段抬高
• 明显ST段抬高伴超急性T波变化(透壁性损伤)
• 病理性Q波、ST段抬高减轻、终末T波倒置(坏死)(病理性Q波通常定义为持续时间>0.04秒或振幅>25% R波振幅)
• 病理性Q波，T波倒置(坏死和纤维化)
• 病理性Q波，T波直立(纤维化)
本次心肌梗死的ECG演变过程：
• 最初几分钟内，T波变得高大、尖锐、直立，ST段开始抬高
• 最初几小时内，T波开始倒置，R波电压降低，Q波形成
• 几天后，ST段恢复正常
• 几周或几个月后，T波可能恢复直立，但Q波仍存在
心肌梗死可位于左心室的前壁、室间隔、侧壁、后壁或下壁。
冠状动脉解剖图
冠状动脉从主动脉起源，环绕心脏。图中还显示了一些冠状静脉。
下壁心肌梗死
• Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波和演进的ST-T变化
• Q波通常在Ⅲ导联最大，aVF次之，Ⅱ导联最小
下壁心肌梗死
下后壁心肌梗死
• ECG变化见于胸前前导联V1-3，但却是前间壁心肌梗死的镜像
• R波振幅和持续时间增加("病理性R波"是"病理性Q波"的镜像)
• V1或V2的R/S比>1(即前壁力量显著)
• 超急性ST-T波变化：如V1-3的ST压低和大而倒置的T波
• ST-T后期恢复正常，V1-3出现对称直立的T波
• 常与下壁心肌梗死同时出现(即"下后壁心肌梗死")
下后壁心肌梗死
下后壁心肌梗死
右心室心肌梗死(仅见于右冠状动脉近端闭塞；即下壁心肌梗死家族)
• ECG表现通常需要在右胸部增加导联(V1R到V6R，类似于左胸部导联)
• 右胸部导联ST段抬高>1mm，尤其是V4R
右侧胸导联(V3R、V4R、V5R、V6R)
右心室心肌梗死
前壁心肌梗死
高侧壁心肌梗死
诊断是什么？
左束支传导阻滞(LBBB)合并心肌梗死
• I、aVL、V5或V6导联中任何大小的Q波(见下图：最可靠的征象之一，可能提示室间隔梗死，因为在LBBB中室间隔是从右心室侧早期激活的)
• 胸前导联R波正常递增模式逆转
• 转换区右侧胸前导联S波下降支切迹(即QRS从以S波为主的复合波转变为以R波为主的复合波之前)，这可能是Q波等效表现
• 转换区右侧胸前导联S波上升支切迹(另一种Q波等效表现)
• I、V5或V6导联rSR'复合波(S波是发生在QRS中部的Q波等效)
• V5-6出现RS复合波而非未合并LBBB时常见的单相R波
• "原发性"ST-T波改变(即ST-T变化方向与QRS复合波相同，而非未合并LBBB时常见的"继发性"ST-T变化)；这些变化可能反映急性演进中的心肌梗死
陈旧心肌梗死合并LBBB
非Q波心肌梗死
• 其特征是在时间上演进的ST-T变化，没有病理性Q波形成(典型胸痛症状和/或心肌特异性酶升高患者)
• 虽然试图通过ST-T变化的特定导联来定位非Q波型MI，但这只可能对ST段抬高模式有效
• 演进的ST-T变化可能包括以下任一模式：
– 仅ST段凹面向下压低(常见)
– 仅ST段凸面向上或直线型抬高
– 仅对称性T波倒置(常见)
非Q波心肌梗死
心肌梗死模式鉴别
• Wolff-Parkinson-White(WPW)预激(负向delta波可能模拟病理性Q波)
• 肥厚型梗阻性心肌病(IHSS)(室间隔肥厚可能使正常室间隔Q波"变粗"，从而模拟病理性Q波)
• 左心室肥厚(LVH)(V1-3导联可能出现QS模式或R波递增不良)
• 右心室肥厚(RVH)(V1或V2的高R波可能模拟真正的后壁MI)
• 完全或不完全左束支传导阻滞(LBBB)(V1-3导联QS波或R波递增不良)
心肌梗死模式鉴别
• 气胸(右侧胸前导联R波消失)
• 肺气肿和肺心病(V1-3 R波消失和/或下壁导联Q波伴电轴右偏)
• 左前分支阻滞(前胸导联可见小q波)
• 急性心包炎(ST段抬高可能模拟急性透壁性损伤)
• 中枢神经系统疾病(可能通过引起弥漫性ST-T波变化来模拟非Q波型MI)
在12导联心电图上定位心肌梗死
前壁(左前降支LAD) 侧壁(回旋支Cx)
后壁
前壁(左前降支LAD)
下壁(右冠状动脉RCA) 下壁(右冠状动脉RCA)
前壁-室间隔(左前降支LAD) 前壁-室间隔(左前降支LAD)
室间隔
前壁(左前降支LAD)
ECG #1 - 68岁，胸痛3天
ECG #2 - 66岁男性，胸痛压迫感1小时
ECG #4 - 62岁，大量出汗和呕吐
ECG #6 - 45岁女性，胸痛不适2小时前开始，既往史：癌症
ECG #7 - 50岁男性，压榨性胸骨后疼痛30分钟
ECG #8 - 72岁女性，高血压病史，发现昏迷
ECG #9 - 67岁男性，急性充血性心力衰竭导致呼吸衰竭
ECG #10 - 胸痛放射至下颌，41岁女性
ECG #1 - 32岁，聚会时胸痛
前侧壁心肌梗死
前侧壁心肌梗死
前侧壁心肌梗死
65岁急性胸痛患者
前壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死
急性前间壁心肌梗死
53岁，严重头晕、恶心、大量出汗和上腹痛，血压85/触不清。
急性下后壁心肌梗死
R
R
R
R
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急性侧壁心肌梗死
ECG #4 - 62岁，大量出汗和呕吐
ECG #7 - 急性后壁心肌梗死 - 既往下壁心肌梗死
下壁心肌梗死
(MR# 866159) - 77岁男性，胸痛和心悸
前壁心肌梗死
左心室肥厚伴ST-T波变化
右束支传导阻滞(RBBB)合并下后壁心肌梗死
右束支传导阻滞(RBBB)、左前半束支阻滞(LAHB)合并前侧壁心肌梗死
右束支传导阻滞(RBBB)、左后半束支阻滞(LPHB)合并前间壁心肌梗死
治疗
• 急性心肌梗死治疗的目标是迅速恢复正常的冠状动脉血流和最大程度地挽救有功能的心肌
再灌注策略
【全文结束】