克罗恩病(CD)是一种慢性炎症性肠病(IBD)，其特征是不连续的透壁性炎症，可影响消化道的任何部位¹。疾病过程通常在急性炎症发作和缓解期之间交替¹。克罗恩病的发病率在全球范围内持续上升，特别是在工业化程度提高、空气污染加剧和西式饮食逐渐普及的地区²。克罗恩病最常见于15至25岁的人群¹。由于克罗恩病尚无明确的治愈方法且复发常见，患者通常需要长期的医疗和外科管理来改善生活质量¹。
尽管克罗恩病的确切病因仍不明确，专家认为该疾病可能是由于遗传易感宿主对环境抗原产生不适当的免疫反应（表1）或肠道微生物群失调所致³⁻⁵。根据全基因组研究，已有数百个位点与炎症性肠病易感性相关⁴。NOD2基因、白细胞介素受体(IL-23R)基因和自噬相关16样1(ATG16L1)基因在先天免疫和上皮屏障调节中发挥作用⁴。尽管这些基因被认为是克罗恩病相关的易感基因，但在克罗恩病中没有单一变异具有足够高的频率可用于诊断⁴。
表1. 克罗恩病的潜在风险和保护性环境因素³
| 风险因素 | 保护因素 |
|---|---|
| 生活方式和卫生（水痘感染、吸烟） | 生活方式和卫生（母乳喂养、乡村生活、共床、接触农场动物和宠物） |
| 胃肠道病原体（致病菌、病毒、真菌和寄生虫） | 饮食摄入和营养素（纤维） |
| 药物暴露（抗生素和口服避孕药） | 胃肠道病原体（幽门螺杆菌、猪鞭虫、微小壳绦虫、血吸虫、美洲钩虫） |
| 手术（阑尾切除术、扁桃体切除术） | |
| 心理因素（情绪障碍） | |
| 饮食摄入和营养素（高蔗糖） | |
| 来源：Singh N等³ |
克罗恩病的症状因人而异，但通常包括频繁的大量腹泻、右下腹绞痛和疲劳²,⁶。可能出现发热、体重减轻或生长障碍（儿童）。可能发现累及眼睛、口腔、关节和皮肤的肠外表现（表2）⁴。克罗恩病还可能与其他免疫介导的疾病相关，包括哮喘、乳糜泻、慢性支气管炎、多发性硬化症、心包炎、银屑病和类风湿关节炎⁴。
表2. 克罗恩病的肠外表现⁴
| 分类 | 疾病 |
|---|---|
| 皮肤科 | 恶性脓皮病、结节性红斑 |
| 肝胆疾病 | 胆结石、原发性硬化性胆管炎 |
| 眼部 | 表层巩膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎 |
| 肌肉骨骼系统 | 轴向和周围关节病、代谢性骨病、骨坏死 |
| 血栓栓塞 | 静脉和动脉血栓栓塞 |
| 其他 | 肾结石、静脉和动脉血栓栓塞 |
| 来源：Lichtenstein G等⁴ |
克罗恩病和溃疡性结肠炎(UC)通常表现出相似的症状。因此，诊断通常依赖于内镜检查结果。克罗恩病的特点是透壁性、不连续的炎症，表现为黏膜水肿、红斑、溃疡和管腔狭窄，可发生在消化道的任何部位²,⁷。直肠通常不受克罗恩病影响。溃疡性结肠炎表现为局限于结肠内层的连续性炎症改变⁶。
由于克罗恩病表现为透壁性炎症，患者可能会经历3种主要可观察的表型：炎症型、狭窄型和瘘管型⁶。炎症型以炎症发作为特征，导致浅表或深层溃疡⁶。狭窄型涉及肠道管腔的纤维化和狭窄⁶。瘘管型的特征是透壁性并发症，如脓肿、瘘管或肿块的形成⁶。
诊断克罗恩病
临床评估、内镜检查伴活检、影像学、组织学分析和实验室检测在诊断克罗恩病中都起着关键作用⁶。基因检测和血清学标志物不推荐用于确立克罗恩病的诊断⁴。
血液和粪便的实验室检测，包括C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)和粪便钙卫蛋白(FC)，对克罗恩病并非明确诊断性，但对监测克罗恩病患者的炎症程度、营养不良和贫血是宝贵的工具⁶。美国胃肠病学会(ACG)建议使用FC，临界值大于50至100 μg/g，以区分结肠的炎症性和非炎症性疾病⁴。粪便检测应包括对粪便病原体和艰难梭菌的检测⁴。实验室检测还可帮助区分克罗恩病与肠易激综合征(IBS)，并指导进一步的诊断步骤⁶。
内镜检查伴活检仍然是克罗恩病鉴别诊断的基础，可直接观察克罗恩病的特征性表现：透壁性炎症和肉芽肿⁸。ACG建议对疑似克罗恩病患者进行回结肠镜检查，并对内镜下受累和未受累的黏膜进行活检，以评估患者并区分该疾病与其他形式的炎症性肠病和恶性肿瘤⁴。活检样本可显示炎症、肠道绒毛丧失、肉芽肿、炎症浸润、淋巴滤泡增生和纤维化，为疾病活动和进展提供见解⁶。对于有上消化道症状的患者应进行上消化道内镜检查⁴。ACG建议在小肠克罗恩病的诊断中辅助使用胶囊内镜；对于有梗阻症状的患者应谨慎使用此方法⁴。
克罗恩病的症状因人而异，但通常包括频繁的大量腹泻、右下腹绞痛和疲劳。
影像技术对于诊断和监测克罗恩病至关重要，提供了有关疾病范围、活动性和肠外并发症存在的宝贵见解（表3）⁶,⁷。小肠影像学是克罗恩病初始诊断检查的关键组成部分⁴。计算机断层扫描小肠造影(CTE)在检测小肠疾病方面具有高灵敏度，与磁共振小肠造影(MRE)的灵敏度相当⁴。
MRE是35岁以下患者的首选影像学方法，因为它是无辐射的，这些年轻患者很可能需要在将来进行系列检查⁴。MRE能有效区分炎症组织和健康组织，但在检测早期黏膜变化方面灵敏度较低，如果肠段扩张不均匀，可能会产生误导性结果⁶。
肠超声作为诊断工具的使用越来越普遍，因为它具有非侵入性、无辐射、成本效益高、耐受性好、易于重复等优点，并且可以评估疾病严重程度、治疗反应和并发症⁶。超声可以评估肠道壁结构、厚度、腹腔内液体和肠壁内血管化等参数，尽管它缺乏标准化且依赖于操作者⁶。随着肠评估技术专业知识的提高，这些问题可以得到缓解⁶。ACG指出，肠超声可作为克罗恩病诊断和监测治疗反应的辅助手段⁴。
表3. 克罗恩病的影像学方法⁶,⁷
| 影像学方法 | 优点 | 缺点 |
|---|---|---|
| 对比增强计算机断层扫描 | 图像质量好、广泛可用、易于使用 | 高辐射暴露 |
| 内镜检查伴活检 | 可显示克罗恩病的特征：透壁性炎症和肉芽肿特征、是管腔内评估、监测进展和区分克罗恩病与其他疾病的最佳工具 | 无法到达消化道的某些部分或看到肠外范围和并发症、侵入性操作，重复性不佳 |
| 肠超声 | 评估疾病严重程度、治疗反应和并发症、非侵入性、无辐射、经济实惠、耐受性好且易于重复 | 缺乏标准协议、依赖操作者 |
| 磁共振小肠造影 | 无辐射、能区分炎症与健康组织 | 无法检测早期黏膜变化 |
| 来源：Pasternak G等⁶ 和 Cheema AY等⁷ |
克罗恩病的治疗
克罗恩病的管理是慢性且多学科的，其综合目标是实现临床和内镜缓解，同时不引起显著的不良事件⁴,⁶。药物治疗是一线治疗，通过抑制免疫系统来实现黏膜愈合和症状减轻²,⁶。治疗分为两个阶段：诱导和维持。在诱导阶段（持续数周至数月），给予皮质类固醇以快速诱导临床缓解。随后进行维持治疗，使用类固醇节约剂，如免疫调节剂或生物疗法，长期使用以维持缓解并预防发作。皮质类固醇不适合用于维持治疗，因为它们不能维持缓解，长期使用可能导致并发症，包括骨质疏松和感染风险增加²。
生物疗法广泛用作克罗恩病的维持治疗⁴。这些药物抑制克罗恩病患者黏膜和黏膜下层中肿瘤坏死因子(TNF)释放所促进的炎症反应。生物制剂促进缓解、黏膜愈合、瘘管闭合，并减少副作用和并发症⁹。甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和硫嘌呤等免疫调节剂也是维持治疗的选择。这些药物引起免疫抑制，帮助逐渐减少皮质类固醇用量，并有助于维持缓解，但其效果不如生物制剂或联合疗法²。英夫利昔单抗和免疫调节剂的联合疗法被认为是严重疾病的首选疗法，与单一疗法相比具有更高的疗效，并可能减少抗药物抗体的形成⁴。
对于中重度克罗恩病的门诊患者，美国胃肠病学会(ACG)在其2025年指南中建议，未经治疗的患者应接受以下高效药物作为一线治疗：英夫利昔单抗、阿达木单抗、维多珠单抗、乌司奴单抗、利生奇珠单抗、米利珠单抗和古塞奇珠单抗¹⁰。对于之前接触过一种或多种这些先进疗法（特别是抗TNF药物）的患者，可选择的高效药物包括阿达木单抗、利生奇珠单抗、古塞奇珠单抗和乌帕替尼（表4）¹⁰。
表4. 克罗恩病的药物治疗建议¹⁰
| 治疗类别/药物 | 示例 | 关键说明/建议 |
|---|---|---|
| 轻度至中度疾病 | ||
| 5-氨基水杨酸类 | 磺胺吡啶 | 疗效有限；仅适用于症状轻微的结肠克罗恩病 |
| 皮质类固醇 | 布地奈德（控释回肠制剂） | 对轻度回盲部疾病诱导有效；不适合维持治疗 |
| 中重度疾病 | ||
| 系统性皮质类固醇 | 泼尼松、甲泼尼龙 | 建议短期使用以诱导缓解；避免长期使用 |
| 免疫调节剂 | 硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤 | 用于皮质类固醇诱导缓解后的维持；监测骨髓抑制、肝毒性 |
| 生物制剂（抗TNF） | 阿达木单抗、塞妥珠单抗聚乙二醇、英夫利昔单抗 | 用于中重度或瘘管型疾病的诱导和维持缓解 |
| 生物制剂（抗整合素） | 维多珠单抗 | 肠道选择性；用于抗TNF反应不足时的诱导和维持 |
| 生物制剂（抗IL12/23） | 乌司奴单抗 | 有效用于诱导和维持；适用于抗TNF难治性疾病 |
| 生物制剂（抗IL23p19） | 古塞奇珠单抗、米利珠单抗、利生奇珠单抗 | 有效用于诱导和维持；对于接受过抗TNF治疗的中重度克罗恩病患者，建议利生奇珠单抗优于乌司奴单抗；安全性和给药方案良好 |
| 小分子JAK抑制剂 | 乌帕替尼 | 中重度疾病的口服选择；监测感染风险 |
| 联合疗法 | 英夫利昔单抗+免疫调节剂 | 可增强疗效并减少抗药物抗体形成 |
| 注：5-ASA，5-氨基水杨酸；CD，克罗恩病；IL，白细胞介素；JAK，Janus激酶；TNF，肿瘤坏死因子 来源：Scott FI等¹⁰ |
尽管有药物治疗，手术对于处理狭窄、瘘管、脓肿或其他并发症仍然是必要的⁹。早期手术干预日益被认可为有益，可提供症状缓解并改善生活质量。手术决策需要多学科团队仔细评估以优化结果¹¹。
根据ACG建议，对于病情轻微且进展风险低的患者，可以考虑基于饮食的策略（要素、半要素和定义饮食）⁴,¹¹。需要仔细监测症状缓解不足、炎症恶化或疾病进展的情况。
特定饮食方法，如地中海饮食和低可发酵低聚糖、二糖、单糖和多元醇(FODMAP)饮食，可能有助于症状管理²,¹¹⁻¹⁴。地中海饮食因其抗炎和抗氧化作用而与生活质量改善相关，这可能降低疾病活动度，同时增加能量和营养摄入¹³,¹⁴。低FODMAP饮食可能有助于减少腹痛、腹部膨胀和明显腹胀，而无明显可检测的炎症²,¹¹,¹²。该饮食对微生物组多样性、疾病活动度或炎症标志物没有显著影响¹³,¹⁴。然而，它可能导致双歧杆菌和普氏粪杆菌的减少，这些细菌有助于调节免疫反应。虽然低FODMAP饮食在管理症状方面可能有效，但重要的是根据个体患者需求量身定制饮食方法，以支持有益肠道细菌的生长¹³,¹⁴。
营养缺乏，特别是维生素B12、铁和维生素D，在中重度克罗恩病病例中很常见，应在补充前进行评估。
并发症
高达20%的患者最初即出现克罗恩病的并发症，包括回肠炎、中毒性巨结肠、穿孔、腹膜炎、大量胃肠道出血或增加结直肠癌风险的肠腔发育不良¹,⁶。这些潜在并发症对患者的健康和生存构成严重风险⁶。接受生物疗法的克罗恩病患者可能出现药物诱导的皮肤反应，尤其是使用抗TNF-α药物的患者¹⁵。由于黏膜皮肤表现可能在治疗和未治疗的患者中都出现，所有克罗恩病患者都需要进行皮肤科评估¹⁵。总体而言，这种广泛的临床表现导致诊断挑战、更严重的疾病和不太有利的预后⁷。
预后
过去20年来，生物疗法已取得实质性进展，现在有多种有效的生物制剂可用于治疗克罗恩病患者¹⁶。历史上，克罗恩病10年内进行主要腹部手术的累积风险约为40%至55%，但使用生物时代数据的最新研究表明风险约为30%⁴。术后5年内有症状复发率约为50%，第二次切除的风险约为30%，而生物时代前为35%⁴。
许多患者可能希望在达到缓解后停用药物，通常是限制药物使用或担心不良反应。然而，停用药物与复发风险增加、未来需要手术以及其他与疾病相关的并发症相关；因此，通常不建议停用药物。对于接受联合治疗的患者可以考虑降阶梯治疗，但这一决定是个性化的²。复发与多种临床和环境预测因素相关，包括25岁前诊断、肛周疾病、病变位于末端回肠或上消化道、复发前缓解期少于6个月、压力和口服避孕药使用⁸。在停用免疫调节剂或抗TNF药物后复发可能与吸烟、CRP水平升高、FC升高、瘘管型肛周疾病和缓解持续时间短有关⁸。
值得注意的是，克罗恩病的症状与活动性炎症的存在相关性不佳，应定期通过内镜或横断面影像学进行客观评估⁴。通过随访期间的仔细监测和持续管理，克罗恩病患者可能获得更高的生活质量并避免潜在危及生命的并发症⁶。
结论
克罗恩病是一种慢性、复发性炎症性肠病，受遗传、环境因素、微生物群和免疫失调的影响。其表现多样，最常见的胃肠道症状包括腹痛和腹泻，以及影响皮肤、关节、眼睛和肝胆系统的肠外表现。诊断依赖于内镜检查伴活检、影像学和实验室检测，而管理则结合使用皮质类固醇、免疫调节剂、生物制剂或小分子药物进行诱导和维持治疗，同时辅以饮食和营养支持。尽管药物治疗取得了进展，许多患者仍需要手术处理并发症，而仔细的长期监测对于预防复发和优化生活质量至关重要。
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