血管外科学会对CREST-2研究结果发表专业评论 - 心脑血管

血管外科学会(SVS)代表阿里·阿布拉赫马(Ali AbuRahma)医学博士（SVS前任主席）、马克·谢默霍恩(Marc Schermerhorn)医学博士（SVS文件监督委员会前任主席）以及基思·卡利加罗(Keith Calligaro)医学博士（SVS主席及SVS执行委员会成员）就CREST-2研究结果向《血管内治疗时报》(Endovascular Today)提供了以下评论：

本评论的目的是对CREST-2研究结果进行批判性审视，讨论其对无症状颈动脉疾病临床决策的影响，并指导临床医生优化患者治疗效果。严重颈动脉狭窄患者有多种治疗选择，包括经股动脉颈动脉支架植入术(TF-CAS)、经颈动脉血运重建术(TCAR)和颈动脉内膜剥脱术(CEA)，均需配合最佳药物治疗。血管外科医生经过专门培训，能够提供所有这些治疗方式，并通过涉及血管医学医师和初级保健团队的协作流程，运用SVS颈动脉指南中概述的风险分层原则。我们祝贺CREST-2研究者设计并完成了一项完善且详尽的研究。然而，他们的结论存在几个需要仔细审视和讨论的问题。

真实世界临床数据库

评估TF-CAS、TCAR和CEA真实世界结果的唯一数据库是SVS血管质量倡议(VQI)。该注册表是一个多学科数据库，用作关于CAS和CEA数据的主要存储库。VQI由进行CAS和CEA的血管外科医生、心脏病学家、放射科医生、神经外科医生和其他专业人员组成。根据VQI数据及包含数千名患者的多篇已发表文章，CEA和TCAR相比TF-CAS在标准风险和高风险的无症状及有症状患者中始终表现出更优的结果。我们强烈鼓励进行TF-CAS、TCAR或CEA的医生加入VQI，以准确追踪各专业和手术的真实世界结果。各专业持续参与将有助于确保VQI继续生成高质量的真实世界证据，为实践提供信息并支持未来可能的最佳患者护理。

真实世界医疗管理

CREST-2中的最佳医疗管理不太可能被该控制研究之外的真实世界医生和患者复制。医疗管理的进展并未如先前推测的那么大，因为无症状颈动脉研究(ACAS)中的年卒中风险为每年2%，并随时间降至<1%。然而，即使采用资源最充足、目标最积极的医疗管理、药物支付、常规电话随访和生活方式指导，CREST-2中医疗管理的年卒中风险在TF-CAS组为1.7%，在CEA组为1.5%。因此，即使采用可能无法复制的医疗管理，血运重建术仍具有小幅益处。如果试验中的医疗管理不具有普遍适用性，血运重建术的益处可能更大。

TCAR的作用

作者指出，由于TCAR在CREST-2开始时尚未广泛实施，因此未对其进行评估。然而，TCAR现已广泛推广，成为美国颈动脉血运重建实践的核心组成部分；因此，对治疗选择的现代评估必须包括此技术。研究表明，在高风险和标准风险人群中，TCAR相比TF-CAS导致更低的卒中和死亡率。与CEA相比，TCAR反复证明卒中和死亡率相似，但心肌梗死(MI)和颅神经损伤发生率更低。TCAR还被证明在八旬老人中与CEA同样安全，且明显比TF-CAS更安全。

其他试验的结果

在CREST-2之前进行的几乎所有随机试验中，TF-CAS的卒中率报告为CEA的两倍，在有症状患者中（其基线事件率较高）最一致地观察到统计学显著差异。无症状试验的统计效力不足以检测卒中差异。当Straus等人评估了10万多例CEA、5万例TCAR和2.5万例TF-CAS手术时，即使在无症状患者中，TF-CAS的卒中率也比CEA和TCAR高50%至90%。

CREST-2中有利于TF-CAS的选择性介入医师和解剖因素

TF-CAS和CEA在操作者选择和解剖考虑方面存在显著差异。潜在介入医师必须提交100例TF-CAS手术记录，其中至少25例在过去一年内完成；仅50%的申请者被接受。潜在外科医生必须提交任何时间段内的50例CEA手术记录；90%的申请者被接受。TF-CAS组的排除标准包括不利解剖结构或流入道血管疾病（主动脉弓成像显示研究者认为鞘管、保护装置和支架无法安全输送的情况，如III型弓，尤其在70岁以上患者中；无名动脉或颈总动脉严重成角、扭曲、钙化或狭窄）或颈内动脉疾病（环形钙化、病变长度>2厘米）。这些排除因素在考虑CEA和TCAR时作用会小得多，甚至不起作用。这些严格且不均衡的排除标准创造了一个与真实世界患者显著不同的研究人群，使结果对常规临床决策的适用性降低。

介入手术的学习曲线

多项研究表明TF-CAS有很长的学习曲线；需要至少50-100例手术才能达到早期熟练程度。TCAR则没有显示出同样的情况，那些进行首例手术的医生与经验丰富者相比，卒中或死亡风险没有增加。我们担心经验较少的TF-CAS介入医师会将CREST-2的建议应用于广泛的无症状患者，而没有对低风险解剖结构进行同样谨慎的选择。此外，住院医师参与TCAR和CEA尚未显示会增加不良事件，而TF-CAS尚未证明这一点。

CEA的持续效用

根据个体风险因素和解剖结构，CEA对选定的无症状患者仍然适用。多项随机试验的荟萃分析显示CEA在卒中和死亡方面优于TF-CAS。Kakkos等人总结了九项随机颈动脉试验，得出结论：30天卒中/死亡率为TF-CAS(2.9%)显著高于CEA(1.9%；比值比[OR]，1.6；P = .044)；30天卒中率为TF-CAS(2.9%)显著高于CEA(1.8%；OR，1.6；P = .032)；30天心肌梗死(MI)率为CAS(0.66%)低于CEA(1.5%；OR，0.5；P = .105)，但无统计学显著性；30天卒中/死亡率加上1年随访期间同侧卒中率为TF-CAS(3.6%)显著高于CEA(2.4%；OR，1.5；P = .04)。

Saratzis等人报告了四项最大随机对照试验(RCTs)（ACT-1、ACST-2、CREST-1、SPACE-2）中6,659名患者的荟萃分析，指出CAS与CEA的30天卒中/死亡/MI率无显著差异（3.5% vs 3.1%；OR，1.18；P = .25），但CAS的30天"任何"卒中率仍高于CEA（3.0% vs 1.95%；OR，1.61；P = .0046），30天卒中/死亡率也更高（3.1% vs 2.2%；OR，1.47；P = .017）。围手术期过后，四项RCT记录显示CAS或CEA后的同侧卒中率非常低（TF-CAS后每年0.4-0.5，CEA后每年0.2-0.5）。最近，ACST-2试验报告CEA和TF-CAS在预防致残性卒中/死亡方面效果相似，但注意到TF-CAS亚组的轻微卒中数量明显高于CEA（48 vs 29）。

各医疗组的不同结果

CREST-2并非设计用于比较TF-CAS与CEA，因为有两个独立的医疗组。值得注意的是，TF-CAS研究的医疗组4年卒中和死亡率为6.0%，而接受药物治疗的手术组患者为5.2%。如果将TF-CAS研究医疗组的相同患者与CEA患者进行比较，差异可能更为显著。在中期分析中，CEA组结果比TF-CAS更有利。然而，CEA组在术后2至4年出现了六次晚期卒中事件，这些事件与手术、颈动脉再狭窄或再干预无关。由于这些卒中发生在手术数年后，且与再狭窄或再干预无关，很难理解它们如何有意义地反映治疗方案的比较表现。此外，由于事件率如此之低，即使少量无关结果也可能不成比例地影响治疗组间表观差异。

每种干预的局限性

TF-CAS、TCAR和CEA各有其局限性和缺点。与CEA相比，无论使用TF-CAS还是TCAR，CAS在颈内动脉严重钙化、成角或扭曲时效果较差。TF-CAS可能因病变、扭曲或成角的主动脉弓流入道血管而禁忌或风险更高。如果颈总动脉穿刺部位存在低颈动脉分叉或疾病，TCAR效果较差。当存在严重心脏或肺部疾病、颈部放疗、既往重大颈部手术、极高位病变、颈椎活动受限、对侧声带麻痹，以及可能对侧颈内动脉闭塞时，CEA效果较差。这些优缺点突显了拥有所有血运重建策略的价值，使临床医生能够根据患者的解剖结构、风险状况和目标匹配最适合的治疗方式。

结论

颈动脉干预可能是所有医疗程序中研究最为广泛的。虽然CREST-2无疑为这一丰富的数据增添了内容，但其结果并不足以让我们摒弃积累的知识财富。因此，我们希望强调CREST-2的发现和建议并未改变诊疗标准。我们同意CREST-2的发现，即所有颈动脉疾病患者的医疗管理应得到优化，并且由高度训练有素、经验丰富的介入医师在谨慎选择的患者中进行的TF-CAS手术可能是适当的治疗。然而，TCAR和CEA在适当选择的无症状颈动脉疾病患者中继续发挥重要作用。

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