抗击顽固性高血压：新指南、新药物与治疗选择

2025年12月09日

关键要点：

美国成年人患高血压的终身风险高达90%。
更新的指南和新型药物研发管线可能有助于应对日益增长的顽固性高血压患病率。

顽固性高血压仍然是对抗全球心血管疾病上升趋势的强劲对手，但更新的指导方针、新工具和即将面世的新药物带来了希望。

根据2025年8月发布的《美国心脏协会/美国心脏病学会/多学会成人高血压预防、检测、评估和管理指南》，高血压仍然是全球死亡和残疾的主要原因，美国成年人的患病率为46.7%。

该指南估计，中年成年人患高血压的终身风险高达80%至90%。

虽然三种一线降压药物类别对大多数高血压患者效果良好，但对某些患者而言，高血压仍然持续存在，他们需要其他解决方案。

丹尼尔·W·琼斯(Daniel W. Jones)

密西西比大学医学院名誉教授兼名誉院长、指南编写委员会主席丹尼尔·W·琼斯医学博士向Healio表示："目前良好的血压控制意味着血压低于130/80 mm Hg。如果患者正在使用三种降压药物（一种ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，加上一种钙拮抗剂和一种噻嗪类利尿剂），但血压仍未得到控制，我们就开始考虑顽固性高血压。或者，如果某人血压得到控制，但需要四种或更多药物才能达到目标血压。"

目前降压药物研发管线中的几种药物已显示出对抗顽固性高血压的潜力，临床实践中逐渐采用了一些设备，新指南强化了严格的血压目标并强调筛查。

然而，血压控制面临的挑战依然存在。

琼斯表示，一些患者的血压在使用多种药物治疗后仍无法控制，原因有很多，包括依从性差；高钠和/或高酒精摄入；以及"一长串"会升高血压的药物，如伪麻黄碱。此外，个体可能有继发性高血压原因，如醛固酮增多症、阻塞性睡眠呼吸暂停、肾脏疾病或肾血管疾病。

Healio | 《今日心脏病学》编辑委员会成员、图兰大学医学院约翰·W·德明医学系预防心脏病学杰拉尔德·S·伯森冠名讲席教授、指南编写委员会副主席基思·C·费迪南德医学博士表示，临床医生可能过于强调常规门诊就诊，而缺乏充分的随访和团队协作护理。"不幸的是，被描述为顽固性高血压的情况通常不是因为药物无效或患者依从性差，而是治疗惰性。作为临床医生，我们往往不能适当使用药物或根据需要增加剂量。"

哈佛医学院医学讲师、贝斯以色列女执事医疗中心心脏病学家和血管医学专家安娜·克雷维兹医学博士表示，医疗系统复杂，也可能成为血压控制的障碍。

克雷维兹向Healio表示："有许多患者可以使用我们现有的药物控制血压；我们只需要一个能与患者互动的系统。对于血脂，我们检查血液测试，得到一个数值，相信这个数值并按此治疗。而对于血压，获取高质量数据更具挑战性。我们需要的是来自患者的高质量、可靠数据多次测量，以帮助他们经历多次药物调整和用药，使他们进入良好的治疗方案。"

塞达斯-西奈斯密特心脏研究所心脏病学教授兼高血压卓越中心主任弗洛里安·雷德医学博士表示，血压控制不佳也与医疗资源获取差、健康素养低和药物依从性差有关。

雷德表示："新指南有望提醒每个人关注高血压控制，瞄准更低的血压目标，这将转化为更好的结果。"

新指南更新

今年8月发布的新的血压指南是自2017年以来首次更新高血压治疗指南。

费迪南德向Healio表示："首要信息是让临床医生认识到高血压是心血管疾病发展的最重要可改变风险因素。总体目标是所有成年人的血压低于130/80 mm Hg，但需考虑需要机构护理、预期寿命有限或怀孕的人群。"

普遍血压目标仍低于130/80 mm Hg——与2017年文件中的目标相同——对于心血管疾病高风险人群，收缩压建议仍低于120 mm Hg。

克雷维兹向Healio表示："我们已看到大量证据表明，患者从将血压控制在低于该目标的水平中受益。"

该指南还建议使用PREVENT方程来评估未来心血管风险，并指导降低主要心血管事件风险的血压治疗策略。

根据该指南，对于1级高血压患者（收缩压130至139 mm Hg/舒张压80至89 mm Hg）且PREVENT估计的10年心血管疾病风险低于7.5%的患者，建议在开始药物治疗前进行3至6个月的生活方式调整试验。

对于2级高血压患者（血压至少140 mm Hg/90 mm Hg）或1级高血压并伴有糖尿病、中风、慢性肾脏疾病等合并症或PREVENT风险估计值为7.5%或更高的患者，指南建议立即开始药物治疗。

克雷维兹表示："这真正变得重要的是低风险1级高血压患者群体。2017年指南对如何处理这类人群的指导并不那么明确。"

另一项变化是，如果使用三种药物无法控制高血压，且对其他可逆原因的评估结果为阴性，则建议使用第四种药物治疗——盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯或依普利酮。

新指南还建议无论是否存在低钾血症，都应筛查原发性醛固酮增多症作为继发性高血压的原因。

克雷维兹向Healio表示："我们可以在心脏病学和高血压社区内更好地进行原发性醛固酮增多症的筛查和治疗。"

新指南指出，在进行初次原发性醛固酮增多症筛查前，应继续使用降压药物（盐皮质激素受体拮抗剂治疗除外）。

琼斯表示："盐皮质激素受体拮抗剂正越来越多地使用，包括用于心力衰竭和高血压患者。如果发现患者没有任何继发性高血压原因或可逆转的因素，如药物依从性或饮酒过多，则建议添加盐皮质激素受体拮抗剂。然后，如果患者对盐皮质激素受体拮抗剂药物不耐受，还有一长串其他推荐药物。"

基思·C·费迪南德医学博士的建议

费迪南德提供了关于如何最好地管理患者顽固性高血压以及关键饮食考虑的见解。

研发管线中的新药

几种新疗法在治疗顽固性高血压方面显示出希望。

阿普罗坦(aprocitentan)

2024年3月，FDA批准了40年来首个全新降压药物：阿普罗坦(aprocitentan)（特里维奥[Tryvio]，伊多西亚[Idorsia]），一种联合内皮素A/内皮素B受体拮抗剂。阿普罗坦适用于与其他药物联合用于顽固性高血压患者的高血压治疗。

雷德向Healio表示："阿普罗坦是高血压治疗的一种新的有效且安全的选择。阿普罗坦可能在肾脏疾病患者中占有一席之地，这些患者对其他标准降压药物耐受性不佳。"

FDA批准基于PRECISION研究的结果，该研究在2022年美国心脏协会科学会议上公布，结果显示阿普罗坦在4周时显著降低血压，且效果持续到40周。

费迪南德表示："内皮素受体拮抗剂阿普罗坦现已可用，但尚未进入常规治疗使用。与任何新药一样，临床医生需要时间来了解哪些患者最受益，并克服品牌药物成本和可用性等障碍。"

洛伦德罗stat(lorundrostat)和巴克斯特罗stat(baxdrostat)

洛伦德罗stat（矿物疗法公司[Mineralys Therapeutics]）和巴克斯特罗stat（阿斯利康[AstraZeneca]）是醛固酮合成酶抑制剂，可降低尽管服用多种降压药物的高血压成人患者的血压。两者目前均未获得FDA批准。

费迪南德表示："新型醛固酮合成酶抑制剂可能成为治疗顽固性高血压的突破。洛伦德罗stat、巴克斯特罗stat和其他醛固酮合成酶抑制剂药物仍处于研究阶段，但当前数据表明它们将帮助难以治疗和顽固性高血压患者。这些药物似乎副作用有限，除轻微高钾血症增加外——尽管不如螺内酯和依普利酮等盐皮质激素拮抗剂显著。如果在没有安全顾虑的情况下耐受良好，醛固酮合成酶抑制剂可能代表这些患者的重大突破。"

在2025年3月美国心脏病学会科学会议上公布的针对顽固性高血压每日一次洛伦德罗stat的2b期ADVANCE-HTN试验中，洛伦德罗stat有效降低了难治性高血压成人的24小时血压，高钾血症大于6 mmol/L的病例很少。

2025年6月，矿物疗法公司宣布2期EXPLORE-CKD试验取得积极结果，该试验显示洛伦德罗stat与顽固性高血压和慢性肾脏疾病患者的血压降低相关，达到了主要终点。

今年1月，FDA批准了2期EXPLORE-OSA试验，评估洛伦德罗stat在高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停中的应用。

在2023年美国心脏病学会科学会议上公布的2期BrigHTN试验中，巴克斯特罗stat最初报告了负面结果，这可能是由于顽固性高血压患者的药物依从性差，阿斯利康继续进行该药物的开发，进行了3期多国、双盲、随机、安慰剂对照BaxHTN试验，并在8月的欧洲心脏病学会大会上公布了结果。

正如Healio此前报道的那样，在未控制或顽固性高血压患者中，在背景降压治疗基础上添加巴克斯特罗stat与12周后显著降低血压相关，约40%的患者实现了血压控制。分配巴克斯特罗stat 1 mg的患者中，2.3%的患者钾水平超过6 mmol/L；分配巴克斯特罗stat 2 mg的患者中，这一比例为3%；分配安慰剂的患者中，这一比例为0.4%。

最近，Bax24试验的结果在美国心脏协会科学会议11月会议上公布。研究人员评估了巴克斯特罗stat对顽固性高血压患者24小时动态血压的影响。

根据报告，在已经接受最大耐受药物治疗、坐位收缩压为140至170 mm Hg的参与者中，添加巴克斯特罗stat与相比安慰剂降低24小时动态血压14 mm Hg相关。

总体而言，超过70%的巴克斯特罗stat患者达到了24小时动态血压低于130 mm Hg，而安慰剂组为16.7%。一位发言人报告称，巴克斯特罗stat耐受性良好，没有意外的安全发现。

雷德表示："当洛伦德罗stat和巴克斯特罗stat获得FDA批准时，它们将构成新的治疗选择。这两种药物都有强有力的证据证明其有效性和安全性/耐受性。随着它们的出现，将更加关注先前被认为患有'原发性'高血压患者的醛固酮失调。"

齐来贝西兰(zilebesiran)

齐来贝西兰（阿尔尼拉姆[Alnylam]/罗氏[Roche]），一种研究中的RNA干扰剂，在2025年ESC大会上公布了在心血管疾病患者或心血管风险高且血压控制不佳的人群中进行的2期KARDIA-3试验的结果。

正如Healio此前报道的那样，齐来贝西兰并未显著降低诊室血压；然而，基于事后分析的发现，已计划进行3期试验，研究人员报告称，在基线血压为140 mm Hg或更高且正在服用利尿剂的人群中，血压有降低趋势。

雷德表示："在ESC上公布的负面试验结果后，齐来贝西兰的未来不太明朗。还有更多工作要做。"

11月，研究人员在美国心脏协会科学会议2025年会上报告了KARDIA-3亚组分析的结果。该亚组分析研究了齐来贝西兰在未控制高血压且已确诊心血管疾病或心血管风险高、有或无慢性肾脏疾病（估计肾小球滤过率，30-44 mL/min/1.73 m2）患者中的应用。eGFR为45 mL/min/1.73 m2或更高的患者队列结果已在ESC大会上公布。研究人员报告了可接受的安全性，肾功能障碍、高钾血症和低血压的发生率较低，对血压的影响与完整的2期KARDIA-3队列相似。

阿尔尼拉姆和罗氏宣布计划进行ZENITH试验，这是一项心血管结局试验，旨在评估齐来贝西兰在未控制高血压且已确诊心血管疾病或心血管风险高、正在服用至少两种降压药物（其中一种是利尿剂）的患者中的应用。

费迪南德表示："长效注射用血管紧张素原RNA干扰剂齐来贝西兰的开发可能是帮助克服依从性问题的另一项突破。它似乎耐受性良好，尽管在顽固性高血压患者中显著降低血压的程度仍在评估中。重要的是，目前没有解毒剂，如果患者需要逆转这种注射药物的长期影响。"