摘要
引言
慢性丙型肝炎（CHC）已成为全球性重大公共卫生问题。据世界卫生组织数据，全球现约5,000万人感染丙型肝炎病毒（HCV），每年新增感染病例约100万。俄罗斯国家卫生状况报告显示，自2021年起慢性HCV感染病例数止跌回升，尽管此前长期呈下降趋势。患者预后主要取决于肝纤维化阶段。尽管直接抗病毒药物（DAA）疗效达95-98%，但肝硬化及肝细胞癌（HCC）死亡率仍居高不下，这与医疗及社会经济因素相关。即使丙型肝炎病毒被清除，肝细胞癌风险仍持续存在。
材料与方法
本文报道一例慢性HCV感染进展为肝硬化及肝细胞癌的死亡病例。分析诊疗过程中的主要失误，识别导致晚期诊断肿瘤进程的风险因素。呈现病理学结论。该临床观察提醒各专科医生对慢性HCV患者应警惕肝细胞癌风险。
结论
该病例显示：对慢性HCV患者需动态监测肝纤维化（F-2及以上阶段）、其他嗜肝病毒共感染、酗酒、男性性别及遗传因素等风险，及时启动抗病毒治疗。仅此方法可改善肝硬化患者预后，降低原发性肝癌及死亡风险。
临床观察
患者信息：男性，51岁，2024年10月1日入莫斯科市传染病临床医院第一分院，主诉乏力、头晕、恶心、食欲下降、手部震颤、下肢水肿、巩膜黄染。
病史：2014年首次发现HCV抗体，未定期随访。2023年夏出现腹胀及下肢水肿，既往诊断"酒精性肝硬化（Child-Pugh C级），MELD评分18，伴肝细胞功能衰竭、门脉高压（腹水、食管静脉曲张II度）、细胞溶解、肝脾肿大、水肿-腹水综合征"，但未考虑HCV感染。
诊疗过程：
- 2024年7月15日：启动DAA治疗（索非布韦400mg+达卡他韦60mg/日），仅坚持4日即停药（头晕、记忆力下降、意识丧失）。
- 7月19日：因腹围增大、6月内体重从97kg降至73kg入院，诊断"慢性丙型肝炎复制期致肝硬化（Child-Pugh C级），失代偿期"。
- MRI显示：肝硬化结节性改变，S7-S8段占位压迫下腔静脉，考虑HCC，肝脾肿大，脾内含铁血黄素沉积，腹水。
- 9月24日后：病情恶化，出现鼻出血、意识障碍，CT证实肝癌进展，确诊HCC IIIA期（cT3N0M0）。因严重合并症禁用抗肿瘤治疗，转为姑息治疗。
最终诊断：慢性丙型肝炎复制期致肝硬化（Child-Pugh C级）合并肝细胞癌（cT3N0M0 IIIA期）
治疗与转归：
- 支持治疗：输注白蛋白、头孢曲松预防感染、鸟氨酸治疗肝性脑病、铁剂纠正贫血。
- 10月3日：输注新鲜冰冻血浆、红细胞悬液、冷沉淀物纠正凝血功能。
- 10月12日：出现意识丧失、Glasgow昏迷评分3分、瞳孔对光反射消失，经30分钟心肺复苏无效死亡。
尸检结论：
- 主要病理：HCV相关肝硬化（METAVIR A3 PMN-2 LN-2 F-4），脂肪变性。
- 并发症：肝肾综合征、门脉高压综合征（腹水3,000ml、脾大640g、双侧胸腔积液）、肝细胞癌T3N0M0、肺炎、脑水肿等。
讨论
该病例暴露出三大诊疗失误：
- 早期监测缺失：2014年确诊HCV后未纳入专科随访，2023-2024年多次住院仅诊断"酒精性肝病"，忽视HCV检测记录；
- 肿瘤筛查延迟：患者2024年5月已出现体重减轻，2024年7月才首次进行甲胎蛋白（AFP）检测（630.10 ng/ml）及MRI；
- 治疗依从性管理不足：患者因不良反应自行中断DAA治疗，未建立随访体系及时干预。
文献显示，HCV根除后10年内肝细胞癌年发生率为0.47-4.9/10万，而俄罗斯2023年肝癌发病率7.0/10万，死亡率62.1%。研究表明，即使实现持续病毒学应答（SVR），F3-F4期肝纤维化患者仍存在肝硬化及癌变风险。
结论
本病例警示：
- 对慢性HCV患者需每6个月进行肝细胞癌筛查（AFP动态监测+腹部超声+肝硬度检测）；
- 重点监测：体重骤降、持续发热、盗汗、贫血等非特异性症状；
- 特别风险人群：男性、酗酒者、遗传易感者应强化监测。
早期抗病毒治疗可显著降低肝纤维化进展风险，但需配合长期随访体系方能改善预后。
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