内源性激素与脑血管疾病
人类女性的月经周期反映了排卵期和非排卵期雌二醇水平的动态变化。雌二醇对内皮具有强大的血管扩张作用，例如在年轻健康女性中，通过超声检测肱动脉血流介导的扩张程度，其结果与月经周期中雌二醇水平呈正相关[38]。同样，经颅多普勒（TCD）超声测量显示，脑血流速度和血管运动反应性会随着雌二醇生理水平的变化而改变。Diomedi 等人通过TCD对健康女性月经周期和排卵期进行研究发现[39]，与月经期相比，排卵期高雌二醇水平下高碳酸血症引起的血管扩张反应增强。与雌二醇效应一致的是，月经期女性与同龄健康男性的脑血管反应性无显著差异。
在卵巢过度刺激的女性中，超生理水平的雌二醇与脑血流动力学改变存在关联[40]。与醋酸亮丙瑞林治疗后雌二醇最低期相比，人绝经期促性腺激素治疗引发的雌二醇峰值水平对应双侧大脑中动脉搏动指数显著升高。大脑中动脉流速与雌二醇水平的自然对数呈显著正相关（r=0.93；P<0.0001）。因此，生理性及超生理水平的雌二醇可能对育龄期女性的脑血流产生重大影响。但因研究样本量较小，血流变化与脑卒中风险的具体关系尚不明确。
妊娠期间内源性雌激素水平持续升高，产后最初几天骤降。有趣的是，大多数脑血管并发症发生在分娩及产后阶段。例如，有研究显示产后6周内缺血性脑卒中或脑出血（ICH）风险是非妊娠女性的12倍以上，而妊娠其余阶段两类事件风险无显著差异[41]。瑞典的另一项研究发现，静脉或动脉事件多发生在分娩前2天至产后1天这一时期[42]。由于自然选择淘汰了分娩时致命出血的个体，妊娠期呈现相对高凝状态，这可能解释血栓栓塞并发症风险增加，但却无法解释几乎仅见于产后的ICH风险上升[43]。目前认为产后缺血性脑卒中和ICH倾向可能与血容量大幅减少、激素水平剧烈波动或血管壁改变密切相关[41]。
妊娠或产褥期脑卒中病因多样且异质性强[41,44]。尽管许多病因（如颈动脉夹层）难以提前预测，但多个队列研究已确定预测因素（见表2），包括年龄＞35岁、非裔种族、偏头痛、血栓形成倾向、系统性红斑狼疮、镰状细胞贫血、子痫前期/子痫、高血压及心脏疾病[45]。其中子痫前期作为妊娠高血压疾病之一尤为重要，因其可显著增加多种脑血管并发症风险。子痫前期孕妇发生妊娠相关ICH的风险是非子痫前期孕妇的10倍以上[43]。该疾病还与导致血管源性水肿的血管病变、引发缺血性脑卒中的血管收缩综合征相关[46,47]。子痫前期女性外周动脉脉搏波速度升高，显示动脉僵硬度增加[48,49]。Demarin团队通过TCD研究发现，子痫前期患者妊娠晚期脑血流速度显著高于同龄对照组，且产后2个月恢复正常[50]。对高风险孕妇常规进行TCD监测可能预测子痫前期严重程度及脑血管并发症风险[50]。此外，子痫前期还增加慢性高血压、远期脑卒中及心血管疾病风险[51-55]。
自然绝经期间雌二醇水平下降，绝经后进一步降低并在1-3年后趋于稳定。相比雌二醇的下降，睾酮水平下降更缓慢，导致雄激素相对过剩[56]。这种变化具有重要意义，因为雄激素和雌激素对血管风险产生相反影响。雌二醇通过降低血管张力改善血管扩张和动脉顺应性，从而增加脑血流量[57]。雌激素通过提高线粒体能量代谢效率、减少自由基产生并增强内皮细胞存活来保护脑血管内皮细胞[57]。其其他益处包括抗炎、抗氧化作用，以及通过降低总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）和脂蛋白(a)、升高高密度脂蛋白（HDL）改善致动脉粥样硬化性脂质谱[58,59]。相反，雄激素通过增加动脉张力、降低HDL形成致动脉粥样硬化性脂质谱，并升高甘油三酯、LDL及总胆固醇水平[56,57]。
鉴于雌二醇耗竭和雄激素相对过剩引发的生理变化，绝经期女性出现心血管风险因素改变并不意外。在健康女性研究中，绝经后女性低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯显著升高，HDL降低，空腹血糖和血压升高[4]。伴随脂肪向腹部肥胖分布，绝经后女性的脂质、血压和血糖特征与代谢综合征表现一致[60]。此外，颈动脉IMT测量显示，从绝经前到绝经后状态亚临床疾病显著增加[61]。与同龄男性和绝经前女性相比，绝经后女性血管运动反应性显著下降[35]。NHANES数据分析最近证实了绝经后女性心血管风险累积效应[3]，数据显示女性随年龄增长脑卒中患病率增幅显著大于男性，血压和胆固醇相对增幅也更大。这些数据强调识别和管理绝经过渡期女性风险因素的重要性。
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