UnitedHealthcare首席执行官Brian Thompson在曼哈顿中心被枪杀后几分钟内，互联网上充斥着患者因保险公司拒绝理赔而遭受的种种故事。人们并没有对Thompson的遇害感到震惊，而是对利润驱动的美国医疗保健模式表达了强烈的愤怒。最近的一个新动向是，有指控称保险公司正在利用人工智能技术批量拒绝理赔。
尽管美国每年在医疗保健上的支出超过4万亿美元，人均支出约为其他工业化国家的两倍，但美国并未保证所有公民终身享有医疗保险，大多数美国人不得不转向复杂的私人健康保险市场，而拒赔是这一市场的业务模式之一。
大部分愤怒都指向了UnitedHealthcare，这家保险巨头为超过4900万美国人提供保险。该公司去年收取了2810亿美元的保费。涉嫌杀害Thompson的Luigi Mangione，26岁，于周二在宾夕法尼亚州被捕。
今年7月，11人在明尼苏达州明尼通卡市UnitedHealthcare总部外抗议，示威者指责UnitedHealthcare存在“系统性拒绝批准护理或拒赔”的行为。UnitedHealthcare的母公司UnitedHealth的英国首席执行官Andrew Witty在一段泄露的视频中谴责了公众对Thompson遇害后的反应。“我们的角色是至关重要的，我们确保护理安全、适当并在人们需要时提供，”Witty在视频中说，“我们防止不安全护理或不必要的护理带来的压力，这些压力使整个系统过于复杂，最终不可持续。”
这番话进一步激怒了公众。得克萨斯州的一位母亲Kaylan在她的女儿因化疗药物引起的恶心而被拒绝抗吐药后，向UnitedHealthcare发出了呼吁信。“显然，你们比我和我的同行以及整个科学界更了解化疗的副作用，”她写道。
其他健康保险公司也被指控有类似行为。一位来自威斯康星州的女性在心脏病发作后被送往“网络外”医院，而不是三块路牌之外的“网络内”医院，因此面临52,000美元的账单。一位母亲被告知要花费6,000美元购买胰岛素，因为家里的冰箱故障导致儿子90天的胰岛素供应变质，而她既没有这笔钱也无法筹集到。
资深保险经纪人Matthew Claassen在X平台上严厉批评了保险公司。“保险公司开始通过定义医疗专业人士可以做什么和不可以做什么来行医，”他说。“他们并不是为了消费者省钱。他们通过拒绝消费者期望的护理来为自己创收，因为保险公司不会支付医疗专业人士应该做出这些决定的费用。”
Claassen投诉的核心是保险公司越来越多地使用人工智能来决定理赔，而这些理赔本应由医疗专业人士审核。在某些情况下，理赔处理被外包，形成了所谓的“拒赔行业”。
另一家健康保险巨头Cigna在加利福尼亚州面临集体诉讼，被指控使用AI算法处理理赔，拒绝了18%的理赔。根据诉状，正是该算法使公司医生能够“一次自动拒绝数百或数千个付款”。
Cigna在抗辩时表示，他们使用AI是为了“加快患者的报销速度”。患者倡导基金会的Caitlin Donovan告诉《国民报》：“我们看到以医疗必要性为由拒赔的情况有所增加。”“我可以告诉你，我们接触的人们，无论是专业人士还是个人，都感到非常沮丧和不公平，因为他们觉得自己付了保险费却得不到应有的服务。”
甚至专业案例经理也发现越来越难以应对这种情况。“解决一个案件所需的时间以及我们需要代表客户进行的不同电话数量都有所增加。”保险公司甚至质疑在紧急情况下为儿童使用空中救护车的必要性。
不仅仅是患者感到不满。医院也在与保险公司讨价还价，并举办研讨会探讨如何应对不断上升的拒赔率。
当选总统唐纳德·特朗普已邀请电视名人Dr. Oz和Robert F. Kennedy来改革美国医疗保健。他们面临的挑战不小。
更新时间：2024年12月11日，上午3:58
(全文结束)
