去年，明尼苏达州医院报告了历史最高数量的患者因跌倒而死亡或严重受伤的案例，这些患者往往身体更加虚弱、意识混乱，并服用了更多处方药。
明尼苏达州卫生部门的分析显示，这一问题已变得比患者高估自身力量、自行起床去洗手间的情况更为复杂——尽管这是去年97起致命或致残性跌倒事故中的主要原因。
分析表明，许多跌倒事件涉及服用助眠药或精神类药物的患者，或处于一种称为谵妄的高度意识混乱状态的患者。
州卫生部门医院不良事件报告项目主任瑞秋·乔凯拉表示："理解这些跌倒的根本原因对于预防它们至关重要。跌倒是我们最关注的领域之一。"
明尼苏达州在过去22年中一直公开报告医院中可预防的错误，包括在错误身体部位或错误患者身上进行的手术。自2004年以来报告的307例死亡中，123例由跌倒引起。另有37例涉及用药错误，19例涉及误用或故障医疗设备。
对明尼苏达州安全官员来说，好消息是这些错误可以减少，尤其是当医院通过分享错误原因并合作寻找解决方案时。周四发布的医院不良事件报告显示，在截至去年10月的12个月期间，有589起可预防的错误，低于前一年的624起。
州卫生部门领导表示，过去几年他们重点关注了两类错误——医院丢失用于诊断测试的重要实验室样本的事件，以及外科团队将针头或纱布等物品遗留在患者体内的事件。这两类事件数量都有所下降，样本错放事件从两年前的46起降至去年的28起。
乔凯拉表示："大多数外科团队都被告知要跟踪和计算进出患者的纱布数量，但当错误很少发生时，坚持这些习惯需要奉献精神。"她补充说，记住移除手术后暂时塞在患者体内的用于促进愈合的物品也同样重要。
她说："一直都有政策和程序，但关键在于实践中如何执行。"
医院中预防跌倒的基本措施通常包括评估患者的跌倒风险并在病房内安装防护措施，包括低床、保护性地垫以及在患者移动时提醒护士的警报系统。
然而，对最新数据的仔细分析显示，高风险患者群体正在发生变化。相当数量的患者正在服用可能增加其意识混乱或加剧疲劳的助眠和精神健康障碍药物。
州政府发现，服用精神类药物的患者遍布医院各处，不仅限于心理健康科室。超过一半的患者位于标准医疗/外科病房，10%位于急诊室。
明尼苏达州是美国首个公开报告不良事件数量以及发生这些事件的医院名称的州。
有些错误很常见；州政府去年报告了252例压疮，这些痛苦的皮肤伤口本可以通过重新安置患者在床上的位置和其他措施来避免。
其他错误则很少见：在22年中，明尼苏达州仅报告了一起患者在MRI检查室中因金属物体遗留而受伤的事件。
最新报告中的其他趋势包括创纪录的28起医院患者自杀或自残事件。乔凯拉表示，其中一些事件涉及患者通过吞食物品伤害自己，这导致医院重新考虑在患者房间内放置的物品。
医院还报告了创纪录的8起事件，即缺乏决策能力的患者被错误地交给他人。乔凯拉表示，一些案例涉及将意识混乱的患者安置在错误的车辆中，导致他们被送往错误的养老院或护理机构。
大型医院通常报告最多的不良事件。去年，罗切斯特的梅奥诊所报告了13起严重跌倒，圣保罗的地区医院报告了8起。CentraCare的圣克劳德医院报告了18起严重跌倒，考虑到该医院单年内从未报告过超过7起，这是一个显著的增长。
医院应报告导致重大损害或需要医疗或外科干预的跌倒事件，但这仍留有一定的解释空间。CentraCare首席护理执行官卡西·戴克表示，圣克劳德医院在报告方面可能比其他医院更宽松，但这一数字显然表明需要为患者做得更好。
戴克表示，圣克劳德医院今年已通过实施包括AI技术在内的视频监控系统降低了跌倒事件，该系统可在患者似乎有无帮助起床风险时向护士发出警告。
但她表示，CentraCare正在评估两种可在房间内安装的AI监控程序，这些程序将包括更强的预测能力，并能区分患者的动作是否表明其试图起床。她补充说，其中一个系统据说能够提前40秒识别跌倒风险，并自动告诉患者不要在没有帮助的情况下起床。
戴克说："我们似乎陷入了'一直以来都是这么做的'仓鼠轮中。但我们有机会在接下来的12个月内通过技术实现显著改进。"
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