新加坡：信心社区浸信会教堂（FCBC）一位62岁牧师在经历长达27小时的复杂心脏直视手术后因多器官衰竭去世。
4月24日（星期五），验尸庭裁定余锡尊牧师的死亡属于医疗意外，接受了警方关于无犯罪行为的结论。
出席听证会的余牧师儿子在接受CNA采访时，对于是否考虑采取任何民事行动的问题拒绝置评。
余先生于2022年10月12日在伊丽莎白医院被宣告死亡。
死亡原因为心脏瓣膜疾病手术后的多器官衰竭。
4月27日（星期一）发布的一系列调查结果中，国家验尸官亚当·纳科达发现死亡具有"医源性"特征，因为死亡原因与手术相关。
"医源性"一词指由医生或外科医生无意诱导，或由医疗治疗或诊断程序引起的状况。
案件经过
余先生与妻子和儿子同住，患有多种慢性疾病，包括高血压、高胆固醇和轻度冠状动脉疾病。
与其分开居住的女儿作证说，父亲曾告诉家人，医生建议他考虑手术，因为他的心脏"略微扩大"。
2022年9月27日，余先生出现呼吸困难症状，被送往亚弗拉医院，因急性肺水肿（由肺部快速积液引起的危及生命的紧急情况）入院治疗。
余先生在亚弗拉医院接受治疗后出院，但被转诊至伊丽莎白医院进行早期二尖瓣修复或置换手术。
二尖瓣是心脏中的一种单向瓣膜，随每次心跳开合，确保富氧血液流向正确方向。余先生的瓣膜功能障碍导致"反流"或血液倒流。
在预定手术进行前，余先生于2022年10月4日入住伊丽莎白医院，当时他感到肋骨区域不适且呼吸困难。
黄云伟医生向余先生解释，二尖瓣反流导致了他的心力衰竭，需要进行二尖瓣修复或置换手术。
在讨论过程中，黄医生表示他向余先生说明了手术的风险和益处，包括中风、多器官衰竭和死亡等负面结果的风险"低于5%"。
余先生还被告知可以选择生物瓣或机械瓣。
手术于2022年10月7日下午2点开始，余先生接受全身麻醉，黄云伟医生由Sivathasan Cumarasawamy医生协助。
手术历时约27小时，过程中出现并发症。
起初，外科医生进行了二尖瓣修复和主动脉瓣置换。然而，修复并不成功，因为修复后的瓣膜仍有渗漏。
随后，外科医生改为进行二尖瓣置换，但他们已经完成的主动脉瓣置换阻碍了该操作。
2022年10月9日，余先生出现需要透析的肾衰竭。他的肝脏开始衰竭，随后发生多器官衰竭。
他于2022年10月12日上午去世。
调查官员向国家验尸官提交了此案，并进行了尸检。
余先生的心脏被发现"严重扩大"。
家属提出的问题
余先生的女儿表示，在进行血管造影前，黄医生"90%确信手术会顺利进行"。血管造影是一种X光检查，显示血液如何流经心脏动脉以识别阻塞。
结果出来后，黄医生表示他"97%确信"，但提醒家人由于这是心脏直视手术，仍存在风险。
余先生的女儿表示，家人不认为黄医生在手术中存在疏忽。
然而，她表示，他们确实想知道，如果黄医生一开始就置换受影响的瓣膜，而不是先尝试修复二尖瓣，结果是否会不同。
余先生的女儿表示，家人想知道为什么手术耗时如此之长。
黄医生作证说存在"大量由凝血功能障碍引起的广泛出血"，指的是一种凝血功能受损的血液疾病。
"我们花了三到四个小时才通过输血和凝血血液制品控制住出血，"他说。
他补充说，他尝试进行的二尖瓣修复"非常复杂"，且未成功。
新加坡国立大学心脏中心高级顾问心脏外科医生Michael George Caleb被指定提供独立专家报告。
Caleb医生表示，在此案例中，手术的每个主要部分都遇到问题，需要重复或修改该步骤，从而延长了手术时间。
Caleb医生指出，该手术本应是常规的二尖瓣修复或置换，可能同时进行主动脉瓣置换。
"重要的是要认识到，每个'失误'（姑且称之为失误）都可能由任何外科医生经历，但在经验丰富的人手中不太可能发生，且在同一手术中全部发生的可能性更小，这增加了死亡的概率，"他说。
每一步可能出现的问题均不幸发生
Caleb医生指出，在这次手术中，每个可能出现问题的主要步骤确实都出了问题，这种情况非常不幸且不寻常。
纳科达先生指出，《验尸官法》明确规定，验尸官不得以确定任何刑事、民事或纪律责任的方式作出裁决。
"因此，在本案中，由我来判定黄医生和Sivathasan医生是否应该用生物瓣置换余先生的原生二尖瓣和主动脉瓣，而不是仅仅修复这些瓣膜，这是不恰当的，"纳科达先生说。
最终，尽管手术目标已达成——余先生的主动脉瓣和二尖瓣已被置换，但他发展为严重的多器官衰竭，导致死亡。
验尸官认定余先生已对程序给予知情同意，并了解其风险。
他裁定为医疗意外，并向余先生家属表示深切慰问。
2022年10月12日，FCBC在Facebook上发帖称，余先生自1986年教会成立起就一直在此服务，担任过各种角色。
这包括对教会企业通讯部门的牧养监督，以及在"生命之滴"献血活动等项目中的领导工作。
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