克利夫兰——如果你最近检查过胆固醇，你的医生用来评估这些数值的基准可能很快就会发生变化。美国心脏病学会和美国心脏协会——与其他九家领先的医疗组织一道——今天发布了一份全面的管理胆固醇及其他血脂的更新指南，这是近年来对心血管风险评估最重大的改革之一。
该联合文件同时发表在《美国心脏病学会杂志》和《循环》杂志上，不仅涉及胆固醇，还涵盖了导致动脉粥样硬化（即动脉中脂肪沉积物的堆积，仍是全球首要死因）的全部血脂指标。目前，估计有四分之一的美国成年人低密度脂蛋白胆固醇偏高，即通常所说的“坏”胆固醇。
莱斯利·赵博士是克利夫兰诊所女性心血管中心主任，也是参与制定新指南的医生之一。她表示，最根本的变化在于我们如何看待整个生命历程中的胆固醇。
“我们在患者的整个生命周期中对其进行治疗，”赵说。“考虑胆固醇，不仅仅是在你40岁时，而是从童年到青年、中年再到老年——我认为这才是这份指南最重要的部分。”
计算风险的新方法
最显著的变化之一是淘汰了旧的风险计算工具，该工具一直将心脏病发作和中风风险高估40%到50%。取而代之，新指南推荐使用名为PREVENT-ASCVD的新计算器，适用于30至79岁的成年人。更新后的风险类别将10年风险分为低（低于3%）、临界（3-5%）、中等（5-10%）或高（10%或以上）。
这一计算可以通过指南中所谓的“风险增强因素”进一步细化——这些因素可能促使更早或更积极的治疗。这些因素包括心脏病家族史、狼疮或类风湿性关节炎等慢性炎症疾病、糖尿病、慢性肾病、南亚或菲律宾血统，以及早发性更年期、子痫前期或妊娠糖尿病等生殖健康因素。
赵博士说，这正是个性化医疗发挥作用的地方。
“你去做胆固醇检查，做钙评分，加上风险增强因素，真正为你细化风险，所以这不是一刀切的，”赵说。
新目标，新检测
更新后的指南恢复了具体的低密度脂蛋白胆固醇目标——以前的版本已放弃这种做法。对于临界或中等风险人群，新目标是低于100 mg/dL。对于高风险个体，目标降至低于70 mg/dL。对于已经经历过心脏病发作或中风且极有可能再次发作的人，目标甚至更低——低于55 mg/dL。
除了标准的胆固醇检测外，现在鼓励医生有选择地使用额外检查，以更全面地了解患者的风险。
赵博士说，患者在下次就诊时应问的第一个问题是，他们是否检查过脂蛋白(a)，或称Lp(a)。
“所有人一生中至少应测量一次脂蛋白A。这是一种由基因决定的胆固醇——所以与你吃什么无关，与你运动多少无关——如果你水平高，它会增加心脏病发作、中风和主动脉瓣狭窄的风险，”赵说。
指南还要求对某些患者进行载脂蛋白B（apoB）检测。赵博士将apoB描述为实际沉积在血管壁上并导致斑块的颗粒。对于患有糖尿病、高甘油三酯或代谢综合征的人，她表示apoB比标准低密度脂蛋白更能衡量心脏病风险。
冠状动脉钙化扫描是另一种工具，现已更正式地纳入指南，用于新风险计算器处于灰色区域的患者。赵博士说，该检测对于那些犹豫是否开始服用降胆固醇药物的患者尤其有用。
“一个40岁的人钙评分为10——100%应该服用降胆固醇药物，因为你处于同龄人的第99百分位，”她解释道。相反，一个临界风险的70岁老人钙评分为零可能意味着还不需要用药。
“这实际上是用来对患者进行风险分层——不仅将患者视为一个数字，而是将其定义为冠状动脉风险的人，”她说。
生活方式优先——必要时再用药
赵博士强调，新指南不仅仅是为增加处方铺路。饮食和运动仍然是治疗的基础。
“我真的很想强调饮食和运动的部分，”她说。“人们常常认为，哦，这是另一种让你吃药的方法。其实不是。饮食和运动是治疗的基石，如果需要，再用药补充。”
当仅靠生活方式改变不够时，他汀类药物仍然是主要的药物选择。指南还支持在需要进一步降低低密度脂蛋白时，添加非他汀类药物，包括依折麦布、贝派地酸或PCSK9抑制剂。
比你想的更早开始
指南建议所有9至11岁的儿童进行胆固醇筛查。尽管许多人可能认为高胆固醇是成年人的问题，但赵博士表示这是一个误解——每250人中就有一人携带一种遗传性胆固醇疾病，称为杂合子家族性高胆固醇血症。
“这不是为了让儿童早期开始服用他汀——这不是重点。这是为了识别患有这种遗传疾病的儿童，以便我们早期并积极地进行饮食和运动干预，”她说。
指南还要求对患有慢性肾病、HIV和糖尿病的成年人进行更早、更积极的脂质管理，认识到这些疾病会显著增加心血管风险。正如赵博士所言，“患有自身免疫性疾病、肾病、HIV的人——他们实际上死于心脏病。”
下次就诊要问什么
赵博士说，患者不应等待医生提出。在下次就诊时，她建议问：我的脂蛋白A检查了吗？我需要做载脂蛋白B检测吗？如果你处于临界风险类别——是否应该做冠状动脉钙化扫描？
她说，科学将继续发展。指南旨在更频繁地更新——反映出一个日益增长的认识：在心脏健康方面，从来就没有一刀切的方案。
检测说明
冠状动脉钙化扫描——一种非对比成像检测——可以检测心脏动脉中的早期斑块堆积，现在推荐给40岁及以上的男性和45岁及以上的女性，当其处于临界或中等风险，且结果有助于决定是否开始他汀治疗时使用。
脂蛋白(a) 或Lp(a)检测建议在成年期至少进行一次。Lp(a)水平很大程度上是遗传的，并在整个生命周期中保持相对稳定。高水平与心脏病发作或中风的长期风险显著增加有关。生活方式改变对Lp(a)影响很小，因此通常不需要重复检测。
载脂蛋白B（apoB） 检测也可用于评估那些患有糖尿病、高甘油三酯或已知心血管疾病且已达成胆固醇目标患者的残余风险。
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