对于尼尔·沙阿而言，转折点出现在他妻子的癌症治疗期间。
他回忆当时被堆积如山的医院账单、拒付通知和保险声明压得喘不过气。当他和妻子核算所有费用——从每月保费、自付成本到未覆盖治疗项目——他们震惊地发现，多年来他们或许根本不该购买健康保险，直接自费反而更划算。
起初，沙阿将这些账单和拒付归咎于运气不佳。
"随后，我陷入研究的兔子洞，试图弄清健康保险究竟出了什么问题？"他告诉CNET，"为什么索赔拒付如此普遍？影响了多少人？接着我就对此着了迷。"
这种执念与挫败感催生了CareYaya——沙阿创立的北卡罗来纳州公司，旨在连接医疗领域的大学生与需要经济照护的家庭。但即便CareYaya发展壮大，沙阿仍不断目睹患者、照护者和学生被健康保险索赔拒付问题彻底压垮。
"我意识到自己并不孤单，使用CareYaya的人们也一样，"沙阿说，"数百万美国人正面临这个问题。人们在拒付索赔的海洋中溺水。"
去年，沙阿推出另一家初创公司Counterforce Health，提供免费平台，可在数分钟内生成定制化保险申诉信。
Counterforce平台允许患者或诊所上传拒付信和相关医疗记录。系统分析保险政策、审阅医学文献并借鉴成功申诉案例，生成申诉草稿。用户提交前可编辑内容，但AI工具承担了核心工作：将复杂的医疗政策和临床论证转化为清晰结构，并组织有效申诉。
随着全国拒付率攀升及伦理AI使用的争论升温，该公司应运而生。健康保险公司正越来越多地使用AI审核索赔，导致更多患者求助时遭遇拒付与沮丧。Counterforce试图扭转局面：用AI不是阻碍保险覆盖，而是帮助患者赢回权益。
本质上，这是AI对抗AI的战争。
拒付现象 nationwide 持续上升
健康保险拒付已成为美国医疗体系的标志性特征。患者支付不断上涨的保费、免赔额和共付额，却常发现保险公司拒绝承保医生推荐的治疗。
数据揭示了悲惨真相：凯泽家庭基金会（KFF）数据显示，2023年《平价医疗法案》市场计划中20%的索赔遭拒付。截至2025年初，ACA计划覆盖超2000万美国人。审计发现，覆盖超3000万美国人的联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）中，保险公司每年错误拒付或延迟数百万项医疗请求。
然而申诉依然罕见：不到1%的ACA计划拒付被挑战。
"99%的患者或家庭照护者不申诉，"沙阿表示，"极少数申诉者中40%获胜。这说明多数人因畏惧、不知晓权利或误以为拒付即最终决定而放弃，同时也暴露出许多拒付何其轻率。"
近年来，AI加剧了这种失衡。主要保险公司转向使用AI工具批量扫描医疗记录、应用承保规则并生成拒付信。调查显示，部分算法在治疗提供者已推荐护理的情况下，仍近乎即时做出拒付决定。
2022年，ProPublica调查揭露，Cigna使用AI驱动算法在两个月内拒付超3万起索赔，且文件常未经人类医生审核。次年，一项集体诉讼指控UnitedHealth部署其名为nH Predict的AI工具，无视医生建议提前切断老年医保患者的护理。该诉讼于2023年提起，恰逢UnitedHealth时任CEO布莱恩·汤普森遇害前一年，此事加剧了全国对保险巨头如何用拒付控制成本的审视。
批评者如沙阿指出，这些系统将患者简化为数据点，以成本优先取代伦理考量。
"撰写申诉信需耗时八小时，包括查阅计费代码、医学期刊和引文，"沙阿说，"对普通美国人而言，这如同在现有负担上再加一份全职工作。"
患者常陷入恶心循环：提交索赔、机器拒付、申诉流程被埋没，最终危及生命的治疗被延迟或彻底放弃。
扭转局面
面对拒付率上升和AI自动化把关，Counterforce Health将自身定位为反击力量，与部署AI拒付索赔的大型保险公司针锋相对。Counterforce平台使患者无需在文书工作中溺亡或放弃，而是武装他们快速有效抗争。
"当前，保险公司用AI秒级拒付索赔，而患者和医生需耗时数小时反击，"沙阿说，"这不公平。我们的使命是扭转局面，让申诉一键即可完成。"
上传拒付信后，Counterforce系统不生成模板文本，而是分析保险公司理由，调用临床研究及同类成功申诉案例。目标是创建量身定制、证据驱动的申诉信，令保险公司难以驳回，同时为患者及家属节省数百小时研究和起草时间。
许多患者根本无暇、无力或无资源抗争申诉。杜克大学医学教授、杜克健康姑息治疗科主任大卫·卡萨雷特博士告诉CNET，部分患者"戴上拳击手套上场"，但更多人选择放弃、负债或完全放弃治疗。卡萨雷特作为合作伙伴医师与CareYaya合作。
卡萨雷特的母亲曾对抗多发性骨髓瘤（血浆细胞癌症），屡遭保险拒付高价必需药物。因她和丈夫具备高级科学背景，且儿子拥有医学学位，他们细致追踪申诉并常获胜。
"我们的申诉成功了，"他说，"但其他人呢？一位高中学历、打两份工的单身母亲，如何对抗千亿级保险产业？"
该组织已从北卡罗来纳州威尔明顿健康风湿病诊所的试点项目扩展至全美诊所和医院，向患者及照护者免费开放。沙阿称，数千患者已用Counterforce工具推翻原本无法获得的治疗拒付。
沙阿的长期愿景是让Counterforce等工具成为可信的客观仲裁者——患者和保险公司均认可其申诉有效、可靠且基于证据。
用AI降低成本门槛
当被问及为何选择AI作为核心工具时，成本是关键考量。Counterforce免费使用，资金来自多项拨款及风投伙伴投资，包括宾夕法尼亚大学研究机构PennAITech提供的247万美元拨款（该中心致力于开发支持老龄化的AI技术）。
沙阿强调保持工具可及性至关重要，让更多人获得申诉机会。虽然可雇佣患者维权者审核拒付并起草申诉，但费用高昂，每小时80至150美元不等。
据KFF 2025年报告，2022年每人年均自付医疗费用已达1425美元。
额外支付300至1000美元聘请申诉帮助，对许多低收入或中产美国人不现实。
"当前申诉实为富人专属，甚至说是超级富豪专属，"沙阿说，"为解决此问题，我们必须找到免费或极低成本方案。当人们连救命药都买不起时，不可能花300美元请维权者。我们认为AI是完美用例，因每位用户的持续成本仅几分钱。"
沙阿表示，Counterforce目前将对个人保持免费。
如何使用Counterforce Health
使用任何收集敏感健康信息的服务前，务必考虑隐私问题。Counterforce Health收集个人及健康相关数据（如保险详情、拒付信和医疗背景）以生成申诉。公司声明不售卖该信息，采用加密及其他保障措施保护数据，并仅在保密及法律合规要求下与可信服务提供商或第三方共享。
要开始使用Counterforce Health，可访问官网主页，点击"Start Free Appeal"（启动免费申诉），系统将引导填写简短问卷（包括访问原因及保险拒付基本信息）。随后提供拒付信和保险详情，系统AI将生成完整可编辑的申诉信，随时提交。
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