一位患者最初在2017年因家人担心其短期记忆丧失而前来就诊。犹他大学老年病学家马克·苏皮亚诺在记录病史和生命体征时，发现了一个令人不安的信号：她的血压为148/86，尽管她正在服用两种降压药，但仍高于正常范围。“显然这太高了，”他最近表示。
多种因素可能导致读数偏高，包括这位78岁女性为缓解关节炎疼痛而服用的抗炎药、高钠饮食以及缺乏规律运动。她还告诉苏皮亚诺，她每晚通常会喝几杯葡萄酒。在苏皮亚诺与她讨论降低风险的方法后，这位女性和她的丈夫加入了健身房。她停止服用抗炎药，并减少了盐和酒精的摄入，使她的收缩压读数降至130至140范围——按照美国心脏协会和美国心脏病学会当年晚些时候发布的指南，这仍属于高血压，但已更可接受。（收缩压是血压比值的上方数字，临床意义更为重要。）
然而，到2019年，该患者被诊断为轻度认知障碍，而医学证据也开始揭示高血压与痴呆之间的联系。“我当时本应更积极一些，”苏皮亚诺回忆道。他在患者的治疗方案中增加了第三种降压药，她的血压读数降至120或更低。
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血压控制指南的不断变化，可能会让年长者想起他们年轻时流行的一种舞蹈——林波舞。正如查比·切克曾唱道：“你能低到多少？”
根据美国心脏协会/美国心脏病学会的指南，超过25年来，140/90或以下的读数被视为正常。但2017年的更新引入了重大变化，这得益于里程碑式的SPRINT试验的结果，该试验纳入了50岁以上、心血管高风险成年人。
SPRINT试验发现，旨在将收缩压降至120以下的强化治疗，能显著降低心脏病发作、中风、其他心血管疾病以及总体死亡率的风险，以至于研究人员决定提前终止试验。他们认为，拒绝让一半的试验参与者获得强化治疗的好处是不道德的。因此，2017年的指南建议对收缩压超过130的患者进行药物治疗。
去年发布的最新修订版鼓励更严格的控制。该指南呼吁心血管风险患者努力将收缩压读数降至120以下，并称即使对于非高风险人群，这一目标也是“合理的”。不久前还被视为正常的读数，现在被定义为高血压。
血压通常会随着年龄增长而升高，因为“动脉硬化，心脏必须更用力地泵血，”耶鲁大学医学院预防性心血管健康项目主任埃里卡·斯帕茨说。根据当时的定义，从2021年到2023年，约三分之二的65岁以上成年人患有高血压。
但最近的修订可能会“将更多的人定义为高血压患者，”加州大学旧金山分校的心脏病学家丽塔·雷德伯格说。
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对于苏皮亚诺来说，最近美国和中国的研究表明较低读数对认知有益，“天平已经倾斜”向老年人。他说：“对心脏有益的东西也对大脑有益，”并称这些发现是“让人们更加关注自己血压的杠杆。他们可能不想活得更久，但他们想更长时间地保持认知能力。”
几乎所有主要医学协会，包括美国老年医学会（苏皮亚诺是该组织董事会主席），都已认可最新的指南。
“我以前对很多老年患者比较宽松，”纽约大学朗格尼健康中心的心脏病学家兼研究员约翰·多德森说。“如果我过度治疗高血压，可能会发生坏事。”血压降得太低——低血压——会导致头晕、昏厥或跌倒受伤。现在，多德森说：“我正在更积极地治疗我的老年患者。”研究表明，治疗高血压甚至对虚弱的老年人也有益处。虽然SPRINT试验中老年人的跌倒损伤更多，但接受强化治疗的患者与接受标准治疗的患者发生率并没有更高。在75岁以上的人群中，两组的发生率均约为5%。
另一个重大变化是：新指南推荐家庭监测。
“血压很棘手，”斯帕茨指出。“它一天之内变化很大，取决于一个人是刚醒来、刚吃完饭还是外面很热。”收缩压读数在一天之内可能波动30个点或更多。而且，在医生办公室测量的读数几乎总是更高。“我不太相信单次读数，”斯帕茨说。“也许患者有白大衣综合征，”她补充道，指的是对医生和检查的焦虑，“或者他们在来的路上和停车管理员吵了一架。”她要求患者在就诊前一两周内每天记录两次血压。有些医生会开具24小时家庭监测仪。
患者会接受家庭监测和更积极的治疗吗？心脏病学家认为，尽管新指南已出台，但几乎无症状的高血压仍然治疗不足。
价格不太可能成为障碍。大多数患者需要两到三种药物来降低血压，但作为仿制药，它们“非常便宜，每月大约5美元”，而且很少与老年人常服用的其他药物相互作用，苏皮亚诺说。一个家用血压监测仪售价35美元，或者更高一些的可以数字传输数据。尽管有些副作用很严重——跌倒可能改变生活——但大多数并发症“谢天谢地是短暂的、可逆的，而且相当轻微，”他说。
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然而，这些指南也有怀疑者。例如，雷德伯格会就饮食、运动和减肥向老年患者提供咨询，但不会敦促他们开始服药以将135的收缩压降至120以下。她说，他们似乎已经对自己的血压过度焦虑了，并补充道：“我鼓励他们出去享受生活。” “去上课！去博物馆！”她说。“如果你整天待在家里一天量五次血压，那你就做不到这一点。”
虽然试验和指南针对的是整体人群的益处——即使是痴呆症的小幅减少也会产生巨大影响——但它们对预测个体结果并无用处。苏皮亚诺指出，用于评估某人是否能从高血压治疗中获得心血管益处的PREVENT计算器，尚未在79岁以上人群中进行验证，也没有考虑认知益处。对于患有其他严重疾病的人——例如癌症患者或患有痴呆症的虚弱养老院居民——控制血压可能远非首要问题。
时间也是权衡风险与收益的一个因素。加州大学旧金山分校的老年病学家李赛及其同事对老年患者进行的一项荟萃分析发现，对于200名接受高血压强化治疗的患者，需要1.7年才能预防一次中风。李补充说，降低非常高的血压比较将130的读数降至120以下更简单、更重要。“你必须更努力，添加第三种或第四种药物，而且副作用的风险更高。”
苏皮亚诺的那位78岁患者确实达到了目标，并且情况良好持续了六七年。然后，就像许多轻度认知障碍患者一样，她开始衰退，最终被诊断为阿尔茨海默病。鉴于研究人员报告的治疗高血压对认知的益处，“也许这给了她额外几年的好时光，”他沉思道。“也许它延缓了病情进展。”或者，他补充道，他本应该更早开始强化治疗。
本文是与《纽约时报》合作制作的。
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