背景：慢性心力衰竭（CHF）女性患者症状负担、活动能力受损和虚弱程度更高。尽管接受姑息治疗服务已被证明可改善CHF患者的生活质量，但很少有患者能及时获得这种服务。
目的：探讨在澳大利亚终末期住院期间，女性与男性CHF患者在转诊至专业姑息治疗或接受姑息治疗方面是否存在差异。
方法：回顾性分析2011年7月至2019年12月间因慢性心力衰竭死亡的所有住院病例的医疗记录。
结果：该队列（n = 439）年龄较大（中位年龄83.7岁，IQR = 77.6-88.7），其中女性199人（45.1%）。性别与住院期间转诊至专业姑息治疗之间无关联（P = 0.80）。与男性相比，女性接受生命维持干预（插管、正性肌力药物、复苏、ICU住院）的可能性较低（比值比[OR] = 1.71，1.04-2.83；P = 0.04）。女性更有可能接受与终末症状相关的管理（阿片类药物或苯二氮卓类药物）（OR = 3.19，1.54-6.63；P = 0.01）或采用姑息方法（OR = 1.68，1.14-2.45；P < 0.01）。与男性相比，女性在死亡前12个月内前往急诊科（OR = 0.50，0.31-0.79；P = 0.04）或被转诊至门诊慢性病项目（OR = 0.58，0.34-0.98；P = 0.04）的可能性较低。
结论：鉴于女性在心脏护理及时性方面存在公认的差异，女性在临终关怀方面的表现似乎更好的发现令人深思，值得进一步研究。
引言：慢性心力衰竭（CHF）是一种进行性、无法治愈的疾病，影响着全球超过6400万人。与男性相比，患有CHF的女性更可能承担重大共病负担，且较少出现与大血管冠状动脉疾病相关的CHF。后者解释了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）女性比例较小的原因。尽管40岁时CHF的整体终生风险相当（女性20%，男性21%），但两性在治疗上存在差异。女性首次因CHF住院时年龄更大，诊断延迟，并且较少被转诊至专业心力衰竭服务机构以考虑左心室辅助设备或移植等先进治疗方法。这发生在缺乏针对女性心血管疾病护理的研究或临床指南的背景下。
CHF患者在死亡前6-12个月生活质量显著下降，这可能是由身体和心理因素共同驱动的。加拿大Van Spall等人的一项研究涉及超过39万名CHF死者，其中一半以上为女性，表明女性在生命末期较少前往急诊科（ED）或发生院内死亡。目前尚不清楚导致CHF男女患者死亡地点差异的根本原因是什么。
专业姑息治疗已被证明可以改善CHF患者的生活质量和心理健康，尤其是在生命的最后6到12个月。由于很少有CHF患者接受专业姑息治疗或仅在其生命最后几天才获得，因此越来越多地强调早期转诊至专业姑息治疗。人们认识到，转诊应基于患者和/或照顾者的需求，而不是预后预测或死亡的临近性。尽管多项指南建议早期转诊至专业姑息治疗，但在CHF患者中提供姑息治疗的方法仍然存在巨大差距。与其他慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病一样，考虑转诊至专业姑息治疗服务通常较晚——有时仅在死亡前几天。
性别（男女之间的生物学差异）和性别（社会和文化差异）已被证明会影响临终关怀提供的各种因素。一项加拿大基于人群的队列研究涉及患者生命最后一年的情况，其中只有三分之一的患者死于器官衰竭，结果显示女性比男性更有可能接受医生提供的姑息治疗。然而，其他研究表明，女性的症状更容易被忽视，并在寻求护理时面临与其照护角色相关的挑战。专门针对CHF患者的数据显示，女性经历的症状负担、活动能力受损、虚弱和生活质量较差更为严重。基于需求的CHF患者姑息治疗方法可能会识别出更多需要并接受专业姑息治疗的女性。然而，加拿大当前的证据表明，在生命最后6个月，CHF的专业姑息治疗转诊率在女性和男性中相似。
因此，在本研究中，我们旨在探讨在澳大利亚终末期住院期间，女性和男性CHF患者在转诊至专业姑息治疗或接受姑息治疗（即姑息方法）方面是否存在差异。
方法：进行了一项回顾性医疗记录队列研究，检查十年间单一三级转诊中心CHF终末期住院期间的护理情况。终末期住院定义为患者死亡期间的住院。墨尔本健康研究办公室批准了伦理审查（批准号：QA2019119）。未征求患者同意，所有患者在纳入研究时均已去世。
研究队列之前已详细描述过。根据文献搜索预先确定了姑息方法，并定义为满足以下五个标准中的任何三项：（i）住院期间未提供生命维持干预措施（例如插管、正性肌力药物、复苏），（ii）入院后48小时内发生专业姑息治疗转诊（反映早期积极采用姑息治疗），（iii）在生命最后72小时前主动停止疾病导向药物（包括他汀类药物、抗生素、抗血小板药、ACE抑制剂和抗凝剂），（iv）入院后24小时内记录旨在舒适（姑息）的护理目标，（v）使用药物（例如阿片类药物、苯二氮卓类药物）缓解症状。标准（ii）旨在区分早期主动转诊至专业姑息治疗服务与晚期转诊用于临终患者护理。进行了单独的敏感性分析，排除了从疗养院转入医院的患者，因为他们更有可能已经制定了高级护理指示。
结果：在439例符合条件的慢性心力衰竭死亡病例中，199例发生在女性（45.1%），中位年龄为83.7岁（IQR = 77.6-88.7）（表1）。女性和男性的从入院到死亡的中位时间均为9天（IQR = 3-22）（P = 0.34）。与男性相比，女性的社会支持似乎较少，显著不太可能在终末期住院前与家人同住（P < 0.01），并且显著更可能是丧偶者（P < 0.01）。缺血性心脏病（P < 0.01）和高胆固醇血症（P < 0.01）等心血管共病在女性中显著少于男性。抑郁症（P < 0.01）和骨质疏松症（P < 0.01）等非心血管共病在女性中显著多于男性。
讨论：在这个CHF患者队列中，女性和男性在提供疾病导向和姑息治疗方面表现出显著差异。该队列中两性间的CHF表型差异与现有文献一致。数据还告诉我们，女性更可能从疗养院入院，更少可能在死亡前12个月内前往急诊科，并且更少可能被转诊至澳大利亚的慢性病管理项目。
女性在终末期住院期间的护理似乎更常采取姑息方法。我们队列中从疗养院入院的女性比例较高（23% vs 14%；P = 0.01）以及她们较高的入院年龄（85.7 vs 82.5；P = 0.01）可能对这些发现有所贡献。另一种解释可能是，这一发现反映了在女性CHF患者中观察到的较少积极治疗在整个病程中持续存在，直至死亡。我们和Van Spall等人发现，患有CHF的女性在死亡前6-12个月内较少寻求急诊科护理或参加门诊预约。高比例的男性在家中与家人一起生活的情况下发生院内死亡（66.0% vs 51.0%，P < 0.01）也引发了对当前社区护理能力的担忧，以支持那些希望在家去世的人。
本研究显示女性更有可能在护理中采取姑息方法，这与先前的研究形成对比，后者表明女性在症状控制、心理健康和生活质量方面的结果较差。由于在参与临终讨论方面女性和男性之间没有统计学差异，所观察到的姑息方法采纳差异可能并不反映患者意愿。流行病学和内在心脏疾病的性别差异可能导致个体心力衰竭自然史的不同。女性中看到的更高比例的姑息方法可能部分反映了较少数量的射血分数降低的心力衰竭，对于这类疾病有更多的治疗选项具有明确的死亡率益处。我们队列中女性抑郁和寡居状态的患病率较高，也在PAL-HF研究中发现，这可能进一步导致女性心力衰竭患者生活质量较差。其他人描述了在寻求专业姑息治疗输入时，女性的症状负担更高且功能状态更差，表明她们有未满足的需求。不幸的是，本研究的设计无法评估患者和家属所经历的护理质量。
展望未来，正如Sobanski等人所建议的，可能需要建立一种针对女性的量身定制的姑息干预方法——研究提供了哪些症状缓解，识别和管理其他共病如焦虑/抑郁，以及解决社会挑战。重要的是，必须继续进行基于性别的分析研究，以了解接受CHF护理的患者，包括终末期心力衰竭管理。这可能为女性或男性提供具体实施措施的信息。通过改善卫生系统内的护理协调，姑息治疗服务可能能够更好地支持患者及其家属。
本研究有一些局限性。这是一项单中心、回顾性队列研究，结果可能反映了限制适用性的当地患者或卫生服务因素。医疗记录数据仅描述了患者的生理性别。然而，性别和社会文化问题（包括健康的社会决定因素）可能影响获得姑息治疗的机会，这一点至关重要，值得未来研究。数据分析基于对假设可能显示基于性别的变化的因素的预先计划评估。我们没有调整多重比较，因此某些显著发现可能是偶然的。
我们认识到，一些从医院接受护理的人可能在家中接受了社区姑息治疗和/或初级保健医生的姑息管理而去世。我们无法收集非医院门诊护理数据。由于我们的研究仅关注医院队列，因此无法提供社区护理的见解。
结论：尽管女性在终末期心力衰竭住院期间似乎接受了更为恰当的临终关怀，但重要的是要考虑这可能也反映了持续的治疗虚无主义。这种按性别进行的姑息方法分析无法证明哪种解释是正确的，但突显了医学中持续进行基于性别分析的重要性。未来的研究应考虑并探索性别偏见可能延伸到直至生命终结的护理急性度决策的可能性。
致谢：感谢皇家墨尔本医院健康信息服务部提供医疗记录文件的访问权限。悉尼大学作为澳大利亚大学图书馆理事会Wiley - 悉尼大学协议的一部分，促进了开放获取出版。资助：本研究未直接收到资金支持。Natasha Smallwood教授从国家健康与医学研究委员会调查员基金和Windermere基金会研究奖学金中获得研究资金。利益冲突：无。
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