贫血是系统性红斑狼疮(SLE)常见且具有临床意义的并发症，尤其是在狼疮肾炎(LN)患者中，全身炎症、铁利用障碍、免疫介导机制、治疗毒性和肾功能障碍可能同时存在。SLE/LN相关贫血的治疗尚未明确，主要依靠纠正可逆性病因和控制炎症活动。然而，即使SLE活动得到控制，贫血仍可能持续存在，造成治疗挑战。
罗沙司他是一种缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(HIF-PHI)，开发用于治疗慢性肾脏病(CKD)相关贫血。其作用机制有利于红细胞生成并改善铁的可用性，包括降低铁调素水平。这些特性使罗沙司他在炎症性贫血和狼疮肾炎中具有吸引力；然而，临床经验仍然有限。
我们报告了一例在西班牙马德里Puerta de Hierro Majadahonda医院随访的活动性LN合并严重多因素、需输血治疗的贫血患者。在该患者中，罗沙司他的使用在时间上与显著的血液学恢复相关。考虑到同时使用免疫抑制治疗以及单病例观察的固有限制，本病例被视为临床信号而非疗效证据。
一位50多岁的男性，2018年确诊为经活检证实的IV+V型狼疮肾炎，此前经环磷酰胺、糖皮质激素和霉酚酸酯治疗后已达到完全肾脏缓解。2023年失访后，他在2025年初因累及肾脏、肺部和浆膜的系统性复发而再次就诊。2025年2月的重复肾活检显示活动性IV型LN，活动指数为9/24，慢性化指数为1/12。
在此次复发期间，他出现了进行性、具有临床意义的贫血，血红蛋白(Hb)从2025年1月的13.6 g/dL降至2025年5月的最低点6.5 g/dL，需要两次红细胞输注（图1）。该贫血被认为具有多因素性质。在Hb最低点时的实验室评估显示网织红细胞计数低，直接抗球蛋白试验IgG阳性，但无明显溶血的生化证据，包括乳酸脱氢酶、结合珠蛋白和胆红素水平正常。此时，转铁蛋白饱和度为11%，铁蛋白为1060 ng/mL，转铁蛋白低，C反应蛋白为10.0 mg/L，支持炎症相关性贫血伴功能性铁限制。在开始罗沙司他治疗时，经部分临床改善和输血支持后，Hb为9.3 g/dL，转铁蛋白饱和度已增至23%，而铁蛋白仍>1000 ng/mL。血清肌酐为1.31 mg/dL，估算肾小球滤过率为58 mL/min/1.73 m²。尽管该患者仅有中度肾功能损害，不符合晚期CKD相关贫血的特征，但LN活动、炎症和功能性铁限制的共存为考虑使用罗沙司他提供了依据。
图1：血红蛋白水平随时间变化。显示了随时间变化的系列血红蛋白测量值(g/dL)。垂直红色虚线表示罗沙司他开始使用的日期；点代表按时间顺序连接的单个实验室值。Hb，血红蛋白。
LN复发采用以下治疗：三次500 mg甲泼尼龙冲击治疗，泼尼松从30 mg/天逐渐减量，霉酚酸酯滴定至每天两次2 g，第0天和第14天各给予1000 mg利妥昔单抗，以及每月静脉注射贝利尤单抗。评估了贫血的可逆性原因。未发现感染的临床或微生物学证据，不需要抗生素或其他抗感染治疗，升高的C反应蛋白被解释为与有关节受累的活动性全身性疾病相关。尽管在罗沙司他开始使用前Hb已有部分恢复，血清学和肾脏活动标志物（包括抗dsDNA抗体、补体水平和蛋白尿）也呈改善趋势，但贫血在临床上仍具有相关性。鉴于炎症相关性贫血伴功能性铁限制持续存在，于2025年6月20日开始使用罗沙司他，剂量为70 mg，每周三次。未给予铁剂治疗或促红细胞生成素类药物。
罗沙司他开始使用后，Hb持续且显著增加，从治疗开始时的9.3 g/dL上升到2025年7月的12.8 g/dL和2025年9月的13.9 g/dL。这一反应允许逐渐减少剂量，7月先减至50 mg每周三次，8月再减至20 mg每周三次，随后在2025年10月停止治疗。
罗沙司他开始使用后，不再需要进一步的输血、静脉铁剂治疗、口服铁剂治疗或促红细胞生成素类药物。随访期间肾功能保持临床稳定，未观察到明确归因于罗沙司他的血栓事件、严重感染、感染-related住院或其他不良反应。
对该反应的解释需要谨慎。在罗沙司他开始使用前，Hb已从最低点6.5 g/dL增加到9.3 g/dL，这与免疫抑制治疗和炎症活动的部分控制同时发生。因此，无法确立因果关系，观察到的血液学恢复不能完全归因于罗沙司他。
然而，该病例在临床上仍具有信息价值。首先，贫血严重、需输血治疗，且尽管对狼疮复发进行了适当管理，贫血仍持续存在。其次，罗沙司他使用后Hb的增加迅速且具有临床意义，在没有额外输血、铁补充或促红细胞生成素类药物的情况下发生。第三，该患者显示出与炎症相关性贫血和功能性铁限制相一致的生化特征，在这种情况下，缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制可能通过刺激内源性红细胞生成和改善铁动员而在机制上具有相关性。
这一单病例提示，罗沙司他在LN合并严重多因素贫血的特定患者中可能具有潜在作用，尤其是当炎症相关性铁限制和肾脏受累同时存在时。这一观察应被视为假设生成性的，需要前瞻性评估。
选择使用罗沙司他而非传统促红细胞生成素类药物的决定基于炎症背景、功能性铁限制的存在以及单独直接刺激红细胞生成可能不足以改善铁可用性的预期。因此，考虑到罗沙司他的作用机制理论上可以同时解决红细胞生成受损和炎症相关性铁隔离问题。
该病例还说明了未来研究可能最有价值的临床场景：LN患者、持续性或需输血治疗的贫血、有炎症相关性铁限制证据且无明确持续性溶血、出血、感染或可纠正的营养缺乏。在这些患者中，前瞻性评估应澄清罗沙司他的独立贡献，定义反应预测因子，并仔细评估安全性，特别是血栓风险。
总之，罗沙司他在时间上与一位活动性LN合并严重多因素贫血患者的显著血液学恢复相关。尽管由于同时使用免疫抑制剂和自发性炎症改善而无法确立因果关系，但这一观察提供了具有临床相关性的信号，支持在LN相关贫血的特定患者中进一步研究HIF-PHI治疗。
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