出血性中风是指脑部血管破裂，血液渗入或围绕脑组织时发生的一种中风。它约占所有中风病例的13%，其余87%为缺血性中风（由血块阻塞血流引起）。虽然出血性中风较为少见，但其死亡率却是所有中风类型中最高的。
两种出血性中风类型
两种主要类型的区别在于出血发生的部位。脑内出血指血管在脑组织内部破裂。这是更常见的一种类型，它通过剥夺脑细胞的血液供应以及形成血肿压迫周围组织两种方式造成脑细胞损伤。这种压迫可能迅速升级，因此脑内出血常导致病情快速恶化。
蛛网膜下腔出血则涉及围绕大脑的充满液体的腔隙（蛛网膜下腔）出血。这种类型最常见的原因是动脉瘤破裂，即动脉壁上的薄弱、气球样的凸起。血液积聚在大脑周围而非内部，刺激大脑外层覆盖物并升高颅内压力。蛛网膜下腔出血也可能由头部创伤引起，冲击力会撕裂大脑表面的微小血管。
血管破裂的原因
慢性高血压是出血性中风最大的单一诱因。多年的血压升高会削弱大脑深处小动脉的血管壁，直至最终破裂。这是大多数脑内出血背后的机制。
动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因。这些动脉壁上的薄弱点可能多年无症状。一旦破裂，出血会突然且严重。
在老年人中，一种称为脑淀粉样血管病的疾病起着重要作用。一种名为β-淀粉样蛋白的黏性蛋白逐渐沉积在大脑表面附近小动脉的血管壁上。随着时间的推移，这会导致血管壁增厚、失去平滑肌细胞并形成微小动脉瘤。这些血管变得脆弱，即使在正常血压下也可能破裂，导致大脑外部区域出血（称为脑叶出血）。这一过程与高血压引起的深部脑出血不同，是导致老年人出血性中风和认知能力下降的主要原因。
其他原因包括动静脉畸形（出生时就存在的异常血管缠结）、抗凝药物、凝血障碍以及药物使用，特别是那些会急剧升高血压的兴奋剂。
症状与警示信号
出血性中风通常比基于血块的中风表现得更剧烈。蛛网膜下腔出血的标志性症状是雷击样头痛，常被描述为“我一生中最严重的头痛”。这种头痛的特殊之处不仅在于其严重程度，更在于其达到峰值速度之快：在几秒到一分钟内达到最大强度，而非逐渐加剧。伴随症状可能包括颈部僵硬、呕吐、畏光、意识混乱和意识丧失。
有些人会在重大破裂前数天或数周经历轻微的“预警性头痛”。这很可能代表动脉瘤少量渗漏，容易被误认为是严重的头痛或偏头痛。
脑内出血产生的症状取决于出血在大脑中的位置。突然的单侧肢体无力或麻木、言语困难、单侧视力丧失、严重的平衡问题和癫痫发作都很常见。意识水平迅速下降，患者越来越难以唤醒，这标志着颅内压力正在升高，属于紧急情况。
如何诊断
非对比CT扫描是首要且最重要的检查。如果在症状出现后六小时内进行并由合格的放射科医生解读，CT检测蛛网膜下腔出血的灵敏度可达100%。六小时后，这一数字下降到约86%，因为大脑周围液体中的血液开始分解，在影像上更难区分。脑内出血在CT上清晰显示为脑组织内一个亮白色的团块，检测受时间因素影响较小。
如果怀疑蛛网膜下腔出血但CT结果为阴性（尤其是扫描延迟时），可以进行腰椎穿刺检查脑脊液中是否有血液成分。其他影像学检查，如CT血管造影，用于定位动脉瘤或其他出血来源。
紧急治疗
首要任务是停止或减缓出血并防止其扩大。对于入院时血压非常高的患者，医疗团队会谨慎地将收缩压降至130至140 mmHg的目标范围。如果降压过于激进，低于130 mmHg，实际上可能造成伤害，因此目标是受控、平稳的降低，而非急剧下降。
对于出血发生时正在服用抗凝药物的患者，情况尤其危险。这些药物阻止正常凝血，因此出血会迅速扩大。尽快逆转抗凝药的效果至关重要。具体的逆转策略取决于患者服用的具体药物。对于华法林，会给予浓缩凝血因子产品并静脉注射维生素K。对于较新的抗凝药如利伐沙班和阿哌沙班，一种靶向逆转剂andexanet alfa于2018年获批，现已被多个专业指南推荐用于危及生命的出血。当该药物不可用时，通用凝血因子浓缩物可作为替代。
手术选择
当破裂的动脉瘤是出血源时，手术的目标是封闭动脉瘤以防止其再次出血。存在两种方法。
手术夹闭是一种开放手术。外科医生打开部分颅骨，小心地暴露动脉瘤，并在其颈部放置一个小金属夹以切断进入瘤体的血流。这种方法创伤性更大，但能实现更完全的封闭：仅有约8%的夹闭病例出现不完全封闭。
血管内介入栓塞是微创的。一根细导管从腿部动脉穿入大脑血管。一旦进入动脉瘤内部，释放微小的铂金弹簧圈，填充动脉瘤并触发凝血，从而从内部将其阻断。栓塞无需打开颅骨，患者在短期神经功能预后方面通常更好。它也是位于大脑后部动脉瘤的唯一可行选择，因为手术难以到达。其缺点是不完全封闭率较高（约22%），可能需要后续处理。
里程碑式的国际蛛网膜下腔动脉瘤试验比较了两种方法治疗破裂动脉瘤，发现栓塞使死亡或依赖他人的风险降低了约7个百分点。14天死亡率栓塞组为6.4%，而夹闭组为8.2%。自此，栓塞已成为大多数中心的首选方法，但对于非常大的动脉瘤或技术上无法进行栓塞的病例，夹闭仍然必不可少。
对于大的脑内出血，可以进行手术清除血肿并减轻压力，但决定在很大程度上取决于出血的大小、位置以及患者的整体状况。
康复与预后
出血性中风比缺血性中风更具即刻生命威胁，最初的24至72小时是最关键的时期。初始出血的扩大、周围脑组织的肿胀以及继发性并发症（如癫痫或脑内积液）在早期住院期间都构成持续风险。在此期间，大多数患者在神经重症监护室接受管理。
对于存活过急性期的人来说，康复过程与其他中风相似，但通常从更严重的功能缺损开始。康复通常包括物理治疗、作业治疗和言语治疗，具体取决于受影响的大脑区域。随着大脑的适应和愈合，恢复过程可能持续数月甚至超过一年，但较大的出血通常会留下某种程度的永久性损伤。
长期预防主要侧重于血压控制，这仍然是降低首次或复发性出血性中风风险最有效的方法。对于脑淀粉样血管病患者，恢复使用抗凝药的决定尤其复杂，因为这些药物会增加已脆弱血管再次出血的风险。
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