脑内出血是指血管破裂后，血液直接流入脑组织内部。它约占全球所有中风病例的29%，是最危险的中风类型，大约三分之一的患者在住院期间死亡。与更常见的由动脉阻塞引起的缺血性中风不同，脑内出血涉及活动性出血，这种出血既通过最初的血管破裂直接损伤脑细胞，也通过积聚的血液在颅内产生的压力造成损伤。
出血如何损伤大脑
当大脑中一根脆弱的血管破裂时，血液会迅速聚集成一个称为血肿的团块。这个由血液、血小板和富含蛋白质的液体组成的凝块，密度高于周围的脑组织，它会物理性地挤压并移位附近的脑细胞。损伤并不止于此。血肿在大脑中存留时，会引发一系列继发性损伤：颅内压力升高，扭曲周围组织；血液与大脑之间的保护性屏障被破坏；炎性细胞涌入该区域。
在许多情况下，出血在最初破裂后还会扩大。血肿并非一次性爆发，而是通过研究人员描述为“雪崩”效应的方式增长，即最初的出血导致周围组织出现微小的继发性出血。这种扩大通常发生在最初几小时内，是早期治疗如此关键的主要原因之一。
血管破裂的原因
最常见的两个原因是慢性高血压和一种称为脑淀粉样血管病的疾病，其中一种蛋白质会逐渐削弱大脑血管壁。这两种原因往往导致不同部位的出血。高血压通常损伤大脑深处的小动脉，尤其是在称为基底节的区域。大约40%的高血压相关出血发生在此处。随着年龄增长而更常见的淀粉样血管病，则倾向于在大脑表面附近的脑叶中引起出血。
其他原因包括血液稀释药物（如华法林等老药和新型抗凝药）、异常的血管缠结、脑肿瘤、可卡因或安非他明使用，以及出血性疾病。服用血液稀释剂的人面临特定风险，因为其血液的凝血能力降低，使血肿更容易扩大。
需要识别的症状
脑内出血的标志是神经系统问题的突然发作，具体症状取决于出血发生在大脑的哪个部位。大脑左侧的出血可能导致突然说话困难或右侧身体无力，而大脑后部的出血可能影响视力或协调能力。
除了这些特定部位的缺损外，常见症状包括：
- 剧烈头痛，突然发作，常被描述为一生中最严重的头痛
- 恶心和呕吐
- 癫痫发作
- 意识水平下降，范围从意识模糊到完全无反应
如果血液冲破进入大脑的充满液体的腔室（脑室），它可能会阻塞脑脊液的正常流动。这会导致压力迅速升高，引起平躺时加重的头痛、复视和警觉性下降。脑内出血发生时的血压读数通常极高，舒张压常超过110毫米汞柱。
如何诊断
头部非增强CT扫描是诊断脑内出血的主要工具，当有人因中风症状到达急诊室时，几乎普遍会进行此项检查。新鲜血液在较暗的灰色正常脑组织背景下呈现为亮白色区域，因此立即可见。这项扫描只需几分钟，并能可靠地区分出血性中风和缺血性中风，这一区别完全改变了治疗方向。
可能会进行额外的影像学检查，如CT血管造影，以寻找出血来源，无论是异常血管、肿瘤还是其他结构性原因。医生还使用这些扫描来测量血肿的体积（以毫升为单位），这是决定治疗方案和预测预后的最重要因素之一。
最初几小时的治疗
当务之急是阻止出血扩大、控制血压并防止大脑进一步肿胀。当前指南建议将收缩压降至约140毫米汞柱，并保持在130至150的范围内，以降低驱动额外出血的力度，同时不切断脆弱脑组织的血液供应。
对于出血发生时正在服用血液稀释剂的患者，尽快逆转药物的效果至关重要。如果患者正在服用华法林，可以通过静脉注射维生素K和凝血因子浓缩物来对抗其抗凝作用。较新的血液稀释剂有其自身的逆转策略；例如，达比加群有一种特定的解毒剂可以快速中和它。
何时考虑手术
是否需要手术切除血肿主要取决于其大小和患者的神经系统状况。对于小于约30毫升的小血肿，通常不建议手术，因为手术风险可能超过益处，且仅通过内科治疗患者的预后至少同样良好。对于60毫升或更大的血肿，无论患者的其他因素如何，手术切除都显示出明显的生存获益。
灰色区域大约在45到60毫升之间，此时决定取决于个体情况。外科医生会权衡诸如患者反应程度、瞳孔是否正常反应、患者年龄以及其他健康状况等因素。当血肿导致危险的脑移位或脑室积液无法通过其他措施控制时，也可能需要手术。
生存率与长期预后
脑内出血是所有中风类型中死亡率最高的。在一项超过20000名患者的大型人群研究中，17.5%的患者在三天内死亡，34.7%在30天内死亡。一年死亡率为45.4%，到五年时，61.8%的患者已死亡。这些数字令人警醒，但它们代表所有严重程度的平均值，包括最大和最致命的出血。
医生使用一个评分系统来评估个体预后，该评分系统权衡五个因素：患者的意识水平（最强的单一预测因素）、血肿体积、血液是否进入脑室、出血是否起源于大脑下部，以及患者是否年满80岁。一个神志清醒、出血量小且局限的患者，与一个昏迷、大出血且已扩散至脑室的患者相比，其预后截然不同。
恢复与康复
脑内出血的幸存者通常面临漫长的康复过程。留下的缺陷完全取决于大脑的哪个部分受损以及有多少组织受到影响。常见的挑战包括单侧无力或瘫痪、言语或语言困难、平衡和协调问题、记忆或注意力等认知变化，以及包括抑郁在内的情绪波动。
康复通常从患者病情稳定后在医院开始，并持续数月，有时数年。它通常包括重建力量和活动能力的物理治疗、重新学习日常任务的作业治疗，以及如果语言或吞咽受到影响的言语治疗。恢复最快的时期是头三到六个月，但在此之后仍可能持续有意义的改善。大脑将功能绕过受损区域重新路由的能力因人而异，这使得早期预测个体预后变得困难。
预防第二次出血是康复后的主要关注点。对于因高血压导致脑内出血的患者，持续控制血压是最重要的步骤。对于患有淀粉样血管病的患者，尽可能避免使用血液稀释药物可降低复发风险。限制饮酒、避免使用兴奋剂药物以及保持身体活动等生活方式因素也在长期预防中发挥作用。
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