使用房间隔缺损封堵器经导管闭合心肌梗死后室间隔穿孔 - 心脑血管

使用房间隔缺损封堵器经导管闭合心肌梗死后室间隔穿孔Transcatheter Closure of Post–Myocardial Infarction Ventricular Septal Rupture Using an Atrial Septal Defect Occluder | JACC: Case Reports

环球医讯 / 心脑血管来源：www.jacc.org日本 - 英语2026-07-20 16:00:03 - 阅读时长7分钟 - 3332字

本文报告了一例83岁高龄虚弱患者心肌梗死后室间隔穿孔的治疗案例，由于患者不适合手术且日本未批准专用室间隔缺损封堵器，团队采用房间隔缺损封堵器成功进行了经导管闭合。手术在住院第14天进行，使用多模态成像评估缺损解剖结构，在经食管超声心动图引导下部署17毫米Amplatzer房间隔封堵器，显著减少了左向右分流并改善了血流动力学。尽管术后出现严重三尖瓣反流，但患者最终在住院第41天稳定出院。文章详细讨论了操作时机、设备选择、潜在陷阱及预防策略，为类似病例提供了重要参考。

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后的致命并发症。手术修复仍为一线治疗；然而，在特定情况下可考虑经导管闭合。先前研究报道称，手术和经导管方法的结果无显著差异¹⁻³。对于经导管闭合，Amplatzer室间隔缺损(VSD)封堵器(Abbott)通常被使用，但在包括日本在内的某些国家未获批准。因此，我们使用Amplatzer房间隔封堵器(Abbott)，最初用于房间隔缺损(ASD)闭合，作为替代装置。

病例总结

一位83岁虚弱女性患者出现4天上腹部疼痛和厌食症状。入院时，其生命体征显示低血压伴心动过速，符合休克状态（血压：82/60 mm Hg；心率：110次/分；SpO₂：97%）。心电图和X光显示前壁心肌梗死改变和心脏扩大（图1A和1B）。经胸超声心动图显示前间隔运动减弱和室间隔穿孔伴左向右分流（图1C至1E）。实验室检查显示肌酸激酶（207 U/L）和肌钙蛋白I（1.68 ng/mL）升高。诊断为近期心肌梗死伴室间隔穿孔。

紧急冠状动脉造影显示左前降支完全闭塞（图1F和1G）。右心导管检查显示显著的氧饱和度升高和计算的Qp/Qs比值为2.75。最初计划手术修复，并插入主动脉内球囊反搏泵(IABP)以稳定血流动力学，同时等待最佳时机。次日，IABP侧出现急性下肢动脉闭塞。Fogarty导管取栓成功从右股浅动脉取出血栓。闭塞归因于小血管口径。为维持血流动力学稳定，随后在对侧重新插入IABP。尽管取栓成功，肢体缺血导致横纹肌溶解和需要连续血液滤过的急性肾损伤（住院第2-5天）。患者通过包括多巴胺在内的强化治疗暂时稳定。然而，鉴于整体临床过程和虚弱状态，手术干预被认为不可行。因此，我们在住院第14天使用Amplatzer房间隔封堵器进行了经导管VSR闭合。

操作步骤

术前增强CT显示椭圆形VSR，最大缺损直径为16.9 mm。存在环形边缘，最小尖端边缘为7.2 mm。鉴于≥5 mm边缘长度通常推荐用于ASD封堵器的稳定部署，解剖发现被认为适合使用ASD封堵器（图2A至2C）。该设备的超说明书使用获得了京都大学医院机构审查委员会的批准。

手术在全身麻醉和经食管超声心动图(TEE)指导下在混合手术室进行。为血流动力学支持，在手术开始时启动了静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)。相应地，7-F鞘管插入左锁骨下静脉。此外，5-F鞘管插入左肱动脉以促进动静脉环形成。左心室造影显示通过VSR缺损的左向右分流（图3A）后，使用0.035英寸弯头导丝和5-F Judkins右导管通过左肱动脉从左到右心室穿过缺损。然后使用EN Snare（Merit Medical Systems）通过左锁骨下静脉捕获导丝，创建动静脉环（图3B）。球囊测径显示缺损直径为16.0 mm（图3C）。鉴于CT、TEE和球囊测径测量结果一致，选择了17 mm Amplatzer房间隔封堵器进行植入。8.5-F中弯Agilis NxT可操纵导引器（Abbott Medical）从左锁骨下静脉穿过缺损。17 mm Amplatzer房间隔封堵器部署，左心房盘置于左心室，右心房盘置于右心室，减少了分流，改善了Qp/Qs（2.75-1.86），并稳定了血流动力学（图3D至3H）。VA-ECMO仅在手术期间使用，并在手术结束时成功撤除。

尽管分流显著减少，但严重的三尖瓣反流(TR)仍然存在（图4A至4E）。回顾性检查术后术中TEE，观察到三尖瓣部分向右心房侧脱垂（图4F）。这引发了对可能与导管操作相关的三尖瓣损伤的担忧。然而，右心室功能保持良好，患者未出现右侧心力衰竭。其血流动力学状态逐渐改善，允许在术后第4天成功撤除IABP。出院前经胸超声心动图确认VSR缺损内封堵器位置稳定。患者在住院第41天稳定出院。

潜在陷阱

干预时机和血流动力学支持

AMI后VSR仍是主要治疗挑战，特别是关于干预时机。AMI后，组织愈合通常在1-2周内进展⁴。尽管最佳干预时机尚不确定，但通常会将修复延迟至室间隔纤维化形成，因为早期阶段梗死心肌脆弱⁵,⁶。机械循环支持，如IABP或Impella，通常需要稳定血流动力学并将患者桥接到更合适的干预时机。VA-ECMO虽然对循环支持有效，但会增加后负荷并可能加剧左向右分流；因此，不应单独作为支持策略使用，应考虑与其他机械循环支持设备结合⁷。然而，当无法实现血流动力学稳定时，需要对VSR进行早期侵入性干预。手术修复仍是一线治疗，但当手术不可行时，经导管闭合是合理替代方案。在专用VSD封堵器不可用的情况下（如本例），可考虑使用ASD封堵器。心肌梗死后VSR管理的决策算法如图5所示。

设备选择和操作策略

设备选择需考虑边缘长度、腰部直径和长度。

与VSD封堵器相比，ASD封堵器具有更大的盘，可能干扰心室壁或相邻结构，可能导致心律失常或心肌损伤。因此，充分的边缘长度对于最小化与周围结构的相互作用至关重要，建议至少≥5 mm，与ASD闭合标准一致⁷。

关于腰部直径，鉴于心肌梗死后组织的脆弱性，通常采用过度尺寸，倾向于选择大于测量缺损的设备；在一些报告中，描述了约50%的过度尺寸⁸,⁹。然而，使用ASD封堵器时，必须考虑几个特定于设备的特性。与VSD封堵器相比，较大盘可能减少栓塞风险，而较短腰部长度可能限制在较厚室间隔中的有效贴合。因此，过度过度尺寸可能导致不完全扩张和设备变形。

在本病例中，最小边缘长度在尖端为7.2 mm，球囊测径显示VSR直径为16 mm。边缘长度超过了ASD封堵器使用的5 mm阈值。Amplatzer ASD封堵器的盘在腰部两侧各延伸约7 mm。考虑到此设置中设备与心室壁之间的有限间隙，选择了17 mm ASD封堵器——代表接近匹配的尺寸。在边缘较长或对组织脆弱性更担忧的情况下，选择更大的设备（如VSD封堵器所推荐的）可能是合适的。在本病例中，设备腰部长度为4 mm。尽管这没有问题，但在心肌肥厚患者中可能出现设备不完全扩张，凸显了仔细的术前解剖评估的重要性。

关于操作通路，股动脉通路在此VA-ECMO支持和可能加剧先前血管损伤风险的情况下不合适。因此，使用左肱动脉和左锁骨下静脉建立了动静脉环。选择左肱动脉以促进从升主动脉到左心室的平滑进入。对于静脉通路，考虑了右颈内静脉和左锁骨下静脉，以确保足够的鞘管尺寸和有利的输送轨迹。最终选择了左锁骨下静脉，以与同侧动脉通路对齐，允许两个鞘管和操作者位于患者左侧，从而改善操作人体工程学、同轴性和设备控制。

三尖瓣损伤

在本病例中，弯曲导丝从左到右心室穿过VSR后，意外逆行通过三尖瓣下装置可能导致医源性TR。两种策略可能有助于预防此并发症。首先，导丝可以从右心室推进到肺动脉，避免逆行通过三尖瓣，并使用肺动脉作为套索部位。其次，由于弯曲导丝操作性有限，在逆行通过时可能容易滑入三尖瓣下装置，可通过诊断导管将其更换为J形导丝。然后可以选择上腔静脉或下腔静脉作为套索部位。这些策略可能减少瓣下卡住和随后医源性TR的风险。