巴黎，法国——根据SMART试验的新数据，在患有严重症状性主动脉瓣狭窄且瓣环较小的患者中，使用超瓣环自膨胀式瓣膜相较于球囊扩张式瓣膜在3年随访期内产生了相似的临床结局，但生物瓣膜功能障碍风险较低且血流动力学表现更佳。
今天在EuroPCR会议上公布该数据的霍华德·C·赫尔曼博士（宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院）认为，自膨胀式瓣膜的血流动力学优势最终将转化为临床差异，但这一转变发生的时间尚不确定。
他告诉TCTMD："我认为我们应该在未来2年内开始看到这种差异。至于我们是否能够在主要终点上展示出来，还是只能在心血管死亡率等次要终点上展示，我认为还有待观察。"赫尔曼解释说，由于该人群年龄较大，包含许多八十多岁的患者，这可能会使研究人员难以在主要复合终点上展示差异，"因为存在死亡、卒中和心力衰竭再住院等竞争风险。"
这些数据比较了自膨胀式Evolut PRO/PRO+/FX瓣膜（美敦力公司生产）与球囊扩张式Sapien 3/3 Ultra瓣膜（爱德华生命科学公司生产）在716名低至中风险患者（平均年龄80岁；87%为女性）中的效果，与1年和2年随访期的数据相似。
在3年随访期内，球囊扩张式装置治疗患者的死亡、致残性卒中或心力衰竭再住院复合终点发生率为22.6%，而自膨胀式瓣膜治疗患者为25.4%（风险比1.13；95%置信区间0.83-1.53）。此外，生物瓣膜功能障碍这一共同主要终点有利于自膨胀式瓣膜，差异达38.1%（Evolut组为16.3%，Sapien组为54.4%；P < 0.001）。
"血流动力学影响临床结局需要时间。"霍华德·C·赫尔曼
纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心和心血管研究基金会的马丁·莱昂博士作为会议主持人指出："如果说有什么不同的话，球囊扩张式平台在临床终点方面略占优势，尽管根据特定超声定义，它似乎存在各种血流动力学劣势。"
"血流动力学影响临床结局需要时间，"赫尔曼说，这一点已有多项研究证实，这些研究考察了假体-患者不匹配对结局和血流动力学的影响。
"那么我们将热切期待5年数据，看看是否存在任何差异，"莱昂回应道，"我们还将注意到，后来有一些最新数据显示，在6年和7年时，可能有其他超出血流动力学范围的变化会影响特定瓣膜类型的临床结局。因此，我们可能需要超过5年才能真正了解设备之间临床结局差异的情况。"
SMART研究3年结果
赫尔曼还报告说，在3年随访期内，与自膨胀式装置相比，球囊扩张式瓣膜与更高的血流动力学结构性瓣膜功能障碍发生率（46.4%对6.7%）和非结构性瓣膜功能障碍发生率（20.4%对7.7%；P < 0.001）相关。然而，在临床血栓形成（1.2%对0.3%；P = 0.18）、心内膜炎（5.0%对3.3%；P = 0.29）或主动脉瓣再干预（1.2%对0.9%；P = 0.67）方面没有差异。
然而，当心内膜炎被裁定为确定性时，自膨胀式瓣膜确实具有优势（3.4%对1.0%；P = 0.04）。此外，VARC-2标准定义的瓣膜血栓发生率在球囊扩张式瓣膜中更高（5.8%对1.3%；P = 0.002），这一发现主要由亚临床瓣膜血栓发生率较高所驱动。
当研究人员使用VARC-3标准定义瓣膜血栓时，自膨胀式瓣膜始终优于球囊扩张式装置（1.3%对6.8%；P < 0.001）。临床血栓（0.6%对3.7%；P = 0.008）和亚临床血栓（0.7%对3.1%；P = 0.023）均显示这一结果。
此外，与球囊扩张式瓣膜相比，在3年随访时，接受自膨胀式装置治疗的患者具有更大的有效瓣口面积、更高的多普勒速度指数和更低的主动脉平均梯度。如果主动脉瓣环大于或小于中位数386 mm²，这一结果均成立（所有比较的P < 0.001）。
中重度假体-患者不匹配（PPM）的发生率在Sapien组高于Evolut组（33.2%对9.9%；P < 0.001）。在整体试验人群中，PPM与全因死亡率和心血管死亡率的风险增加相关（全因为风险比1.68；95%置信区间1.05-2.70，心血管死亡为风险比2.24；95%置信区间1.18-4.25）。这些关系在Sapien组中具有显著性，但在Evolut队列中不显著。
在以参考超声心动图时间（30天，如果不可用则为出院时）为基准的探索性分析中，3年时存在PPM的患者比无PPM患者更可能因任何原因死亡（21.8%对14.2%；P = 0.03）或死于心血管原因（13.4%对6.2%；P = 0.004）。
"我们认为这些发现强调了在可行的情况下尽量减少PPM的重要性，并强调了计划进行5年随访比较的重要性，"赫尔曼总结道。
PPM与血栓形成
意大利比萨大学医院的安娜·佩特罗尼奥博士作为该研究的讨论者表示，小瓣膜解剖结构是PPM的主要预测因素之一，而PPM也是已知的死亡率和心力衰竭原因。自从首次SMART数据（当时PPM是测量而非预测的）发布以来，"关于PPM的定义、时间和测量一直存在争论，"佩特罗尼奥评论道，"那么，在3年确认结果后，我们是否还应该继续争论预测的和测量的PPM？"
"对于那些不太熟悉这一点的人，概念是每搏输出量指数从手术时到实际一年内会增加，但大部分改善在30天内就已完成，"赫尔曼解释道，"在30天时使用预测PPM，这仍然是超声心动图测量，可以减少低每搏输出量指数对计算的影响。"
他继续说，在SMART研究中，通过使用30天数据并在基准分析中进一步调整，最小化了这一影响。"我认为我们利用了预测PPM的优势，而且比仅保留预测PPM的劣势更好，后者是将群体平均值应用于个体，无法解释未充分扩张的瓣膜、不对称扩张的瓣膜、瓣叶材料等。"
意大利卡塔尼亚大学的达维德·卡波达诺博士（医学博士、哲学博士）在新闻发布会上担任主持人之一时表示，SMART研究中最令他印象深刻的是血栓形成。
"我在观察低风险试验时感觉球囊扩张式瓣膜的血栓形成数值上更多，"他说，"你可能会说这些是不同的试验，不同的定义等。现在，他们进行了直接比较，我们看到在较小瓣膜中，球囊扩张式瓣膜的血栓形成信号更强。这个信号真实吗？"
"那么我们将热切期待5年数据，看看是否存在任何差异。"马丁·莱昂
赫尔曼表示他相信这很可能是真实的。"这有病理生理学依据，"他说，"我们知道，瓣环内瓣膜的血流停滞比超瓣环瓣膜更多，冲洗更少。我认为病理生理学与也显示这一点的更大规模研究的结合使我确信这是一个真实发现。"
法国马赛CHU La Timone医院的托马斯·居塞特博士（EuroPCR课程主任）共同主持了新闻发布会，他表示在PARTNER 3试验中也看到了"大致相同的信号"，即随时间推移血栓形成略多。"这是否意味着我们可能过早地基于POPular TAVI试验关闭了关于小瓣环TAVI后最佳抗血栓策略的讨论？"他问道，"可能真相介于两者之间，比我们在TAVI中所说的非黑即白更个性化，就像我们在冠状动脉领域所做的那样。"
赫尔曼说，临床医生无法预测哪些患者会发生瓣叶血栓，"我们甚至不知道治疗它是否真的有影响。"为所有人使用口服抗凝剂，即使是短期的，也会使90%的患者面临不必要的出血风险。因此，他认为TAVI后抗凝治疗不应改变，"我们应该主要坚持单一抗血小板药物，或者也许找到一些血栓形成的预测因子，如生物标志物或其他。"
ALL WOMEN研究数据
在同一会议的另一项报告中，西班牙萨拉曼卡大学医院的伊格纳西奥·克鲁兹-冈萨雷斯博士提供了更多证据，以帮助指导接受TAVI的女性患者的瓣膜选择。他展示了ALL WOMEN试验的早期数据，该试验在12个欧洲中心比较了超瓣环自膨胀式Allegra瓣膜（百盛公司生产）与球囊扩张式装置在130名症状性严重主动脉瓣狭窄女性（平均年龄83岁）中的效果。
30天主动脉瓣平均梯度这一主要终点在Allegra组低于球囊扩张式装置组（7.1对11.3 mm Hg；P < 0.0001）。此外，从基线到30天，两组间的平均梯度差异为6.1 mm Hg（P = 0.005）。这高于预期的5.5 mm Hg差异。
与球囊扩张式瓣膜相比，Allegra组在30天时平均梯度低4.3 mm Hg，峰值速度低0.38 m/sec，多普勒速度指数高0.11，有效瓣口面积大0.25 cm²（所有比较的P < 0.01）。接受Allegra治疗的患者中度（9.6%对31.6%）或重度（0对7%；P = 0.007）PPM发生率较低。
根据克鲁兹-冈萨雷斯的说法，早期安全结果令人放心。在30天时，球囊扩张式瓣膜治疗组的复合安全终点趋势较高，但无显著性（86.4%对71.9%；P = 0.069）。
"这些发现强调了性别特异性设备评估的重要性，可能有助于优化患有严重主动脉瓣狭窄女性的经导管瓣膜选择，"他总结道。
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