她的儿子已经病了四个月，布兰卡·莫拉莱斯开始询问移植事宜。一切都始于蒙多一年级班上的一例链球菌性咽喉炎——很常规，用抗生素就能治好。然后他开始出现胃部不适。蒙多是五个孩子中最小的一个。莫拉莱斯当妈妈已经很久了。她不会因为一点呕吐就惊慌失措。她在孩子们的床边放着万圣节和复活节的小桶，以防万一。起初一切都很平常，直到情况变得不再寻常。莫拉莱斯坐在马桶旁的地板上，抚着蒙多的头发，用桶接住他的呕吐物，擦去他的眼泪。最终他们去了急诊室。
莫拉莱斯在得到诊断之前从未听说过“艰难梭菌”。到第三次复发时，她已经能通过气味辨别出这种感染。它既刺鼻又带一丝甜味，介于烧焦的塑料和腐烂的花朵之间，是医院的味道。这种疾病很可能是在2025年3月由治疗链球菌的抗生素引发的，蒙多的结肠菌群被消灭，让更顽强、释放毒素的艰难梭菌得以大量繁殖——就像一个微观世界的强权者，利用微生物的权力真空崛起。
四月，蒙多学会了吃药，这样他就不用通过“扎针”（他这样称呼第一次住院时使用的静脉注射）来接受抗艰难梭菌抗生素，当时一名护士试图把针扎进他的手臂，另外两名护士按着他。然后到了七月。蒙多尝试了三种不同的药物疗程。三次，他的血性腹泻在开始服药几天后消失。三次，停药后症状复发。莫拉莱斯想尝试别的办法。
她询问的移植不涉及器官或组织，而是整个微生物世界，从一个人的肠道中取出，移植到另一个人的肠道里。更通俗地说，这是一种用粪便制成的疗法。这被称为粪便微生物群移植（FMT），其理念是恢复多样化的生态系统，重新引入细菌竞争，使艰难梭菌不再能横行无忌。然而，尽管基本成分可能很常见——它本质上就是废弃物，被冲走、被遗忘——但解毒剂本身却变得越来越难找到。
2024年底，美国食品药品监督管理局（FDA）停止了一家主要粪便移植材料供应商——全国性粪便银行OpenBiome——的运输。这使得像蒙多这样的孩子面临更少的选择。“治愈一个孩子不应该这么难，”莫拉莱斯说。
这在一定程度上是地理问题。莫拉莱斯和蒙多住在拉斯维加斯。如果他早一年生病，他可能在家附近几英里内就能得到这种治疗，由OpenBiome提供，这家机构自2013年以来一直向全美医院（包括内华达州的17个站点）运送经过病原体筛查、滤除食物颗粒的人类粪便。但在2022年和2023年，两家公司获得了FDA对源自人类粪便的预防艰难梭菌复发药物的批准。“FDA对我们说，‘是时候收尾了，’”OpenBiome基金会现任首席执行官朱莉·奥布莱恩说。
对于当时的联邦官员来说，这一变化堵上了一个潜在危险且不公平的漏洞，不再允许非营利组织在有监管替代品的情况下，将半监管状态的微生物混合物送入患者的消化道。但这两种药物并未获批用于儿童、免疫功能低下者或患有严重艰难梭菌感染的患者。
它们也很昂贵，通常远高于移植费用。根据First Databank的数据，Vowst（12粒胶囊）的标价为19,680美元，Rebyota（一个灌肠袋）的标价为9,411美元。即使对于目标患者，保险公司有时也拒绝承保。对于像蒙多这样的患者超说明书使用，拒保理由更为激烈。FDA的批准本应保护患者——理论上，使有效治疗更易获得。但在美国医疗保健的现实商业世界中，情况并非总是如此。
DIY的气息
当一位同事在2004年首次打电话给尼尔·斯托尔曼，问他是否愿意为一位名叫罗斯的艰难梭菌患者进行粪便微生物群移植时，他笑了。他是在加利福尼亚州奥克兰市私人执业的胃肠病学家，负责为人们做结肠镜检查，探究他们排便的奥秘。他习惯了自己工作带来的皱眉反应，但这个请求比大多数情况更令人皱眉。不过，这个假设是有道理的。
“我允许那种合理的生物学原理超越我个人的厌恶，”斯托尔曼回忆道。“我们想出了如何把它做成一种奶昔状的东西，然后放进罗斯体内。我不想说得太夸张，但效果非常显著。罗斯病了，罗斯好转了，而我所做的，你知道，只是把一些粪便放进她的屁股里。”
这个想法已经存在了数千年。一本4世纪的中国急救医学手册描述了给胃肠道疾病患者喂食粪便悬浮液，并看着他们从死亡边缘恢复。20世纪中期的病例报告也将其归功于挽救生命。斯托尔曼并非唯一参与复兴的医生。2008年，明尼苏达大学胃肠病学家亚历山大·科鲁茨为一名患者进行FMT时，不仅治愈了她的艰难梭菌感染——此前严重到需要轮椅和尿布——还通过前后DNA测序展示了微生物生态系统的恢复。
但即使进入了现代医学的武器库，FMT仍然带有DIY的气息：医生和他们的搅拌机，一次制作一种定制的混合物。
然后OpenBiome出现了。麻省理工学院的一名微生物学研究生目睹了一位朋友与艰难梭菌斗争了一年多，在七次使用强效抗生素万古霉素后仍无法摆脱感染；他最终向室友要了一些粪便，在家里给自己做了FMT。肯定有更好的方法，这位研究生想——这个想法变成了一家非营利组织，就像一个粪便银行。
这个想法受到科鲁茨方案的启发，旨在简化和标准化以前零散的做法。医生们一直在确保他们的移植不会传播艾滋病毒或丙型肝炎，但一个整合的机构可以筛查更多病原体，并对其捐赠者更加挑剔。它降低了准入门槛。医生可以订购FMT，而无需自己制作。2013年，斯托尔曼成为第一个使用OpenBiome运送材料的人——在接下来的十年里，该银行向超过1,300家医院和诊所发送了约72,000次治疗。
最初，FDA官员对这种未经批准的材料有所顾虑。但许多患者无法从抗生素中缓解，几乎别无选择。每年约有15,000名美国人死于艰难梭菌——而FMT的数据看起来非常出色。那一年，一项将移植与万古霉素进行比较的试验不得不提前停止：不到三分之一的抗生素使用者康复，而81%的FMT接受者在一剂后康复，如果包括第二次治疗后好转的人，这一比例跃升至94%。
虽然这不足以获得FDA批准，但该机构被说服“采取执法自由裁量权”——既非官方认可，也非严厉打击。这不适用于试图将粪便转化为获批的艰难梭菌药物的公司，但它为OpenBiome和那些仍在自行制作FMT的医院提供了必要的回旋余地。
这一妥协让该机构的一些人感到不安，担心会开创一个滑坡的先例。“很难把精灵塞回瓶子里，”一位前FDA雇员说。
一年后，当OpenBiome的创始人创办了一家名为Finch Therapeutics的商业公司，并且竞争对手提出抗议时，他们更加不安了。诚然，OpenBiome只向医院收取材料费，作为成本回收，并将其工作定位为临时性的，填补到治疗获得FDA批准之间的空白。但这家衍生公司导致一些人认为其活动并非完全利他。
“这几乎就像商业开发，”另一位前FDA官员说。“因为对所有那些客户，你会说，‘好的，医生，现在你可以转到我们的营利性机构了。’”
然后，在2019年，一名FMT接受者——并非来自OpenBiome，而是由一家医院作为临床试验一部分内部制备的——死于一种不在粪便制备者必须检测的细菌名单上的大肠杆菌菌株。2020年初，另一名患者在接受含有大肠杆菌的FMT后死亡，这次涉及OpenBiome的一份样本。据粪便银行所知，在其迄今为止发送的55,000份货物中，这是第一次传播病原体——但这加剧了监管机构的担忧。同年晚些时候，新冠来袭，FMT提供者放慢了速度，以确保这种病毒也不会被传播。
到那时，两种新药已接近上市。当它们上市时，这为结束执法自由裁量权提供了机会。“一旦你有了获批的产品——一种安全有效的替代品——就很容易从根本上收紧政策，”第二位前FDA官员说。
首先是Rebyota在2022年获批，然后是次年获批的Vowst。当宣布时，大棒并非全面落下。医院仍可在内部提供自己的FMT。2024年10月，医生和患者倡导者与FDA会面，要求将针对OpenBiome的执法自由裁量权扩大到那些不受药物批准覆盖的患者。“我们基本上说，‘我们理解你的意思。只是做个例外，’”艰难梭菌教育和倡导组织佩吉·利利斯基金会的联合创始人兼首席执行官克里斯蒂安·约翰·利利斯说。“老实说，我以为他们会这么做。我以为我们说服了他们。我真的这么认为。”
但最终，答案是否定的。
“我震惊了。我几乎要哭了，”波士顿儿童医院的胃肠病学家斯泰西·卡恩说。她是在照顾一名艰难梭菌患儿时得知这个消息的，该患儿对抗生素无反应，已住进重症监护室。“我打电话给OpenBiome，我说，‘我们有一个孩子，如果得不到这些，他活不下去了。’”她的团队拿到了材料；孩子活了下来。但那是她最后一次在OpenBiome停止发货前进行FMT。一些医生解冻了他们仍有的袋子，倒进了下水道。
“我们都害怕蒙多会死”
莫拉莱斯第一次向蒙多的胃肠病医生询问FMT时，医生说还没到那个阶段。医疗团队想尝试更多抗生素，看看是否能做到之前疗程未能做到的事。莫拉莱斯需要这位医生；她不想让蒙多被视为问题患者。她顺从了。但到了九月，她受够了。蒙多再次复发。他再次住进了医院。蒙多错过了太多东西。生日派对。游泳。二年级的头几天。他一直喜欢他的长发；他喜欢说那是他力量的源泉。现在它开始脱落。
“那段时间我们都没睡过觉，”莫拉莱斯抽泣着说。“我们谁都没说，但我们都害怕蒙多会死。”
那时她开始认真推动FMT。此时另一位胃肠病医生也推荐了它。“她说，‘你得出州才能做，但我们的办公室会尽力在附近，也就是西海岸，为你找到地方。’”他们想到的地方是洛杉矶，开车四小时的路程。
即使在FMT的早期，经济问题也并不简单。为粪便捐赠者进行各种可能病原体的检测并不便宜，但医生不能向接受者的保险公司收取为他人进行的筛查费用——而捐赠者的保险公司在没有诊断的情况下也不会承保。有些人就自己掏钱。其他时候，医生只是编造一个不存在的疾病。
“他们会说捐赠者有腹泻，然后对他进行一堆粪便检测，”马萨诸塞州总医院内部粪便银行的负责人莉比·霍曼说。“那是保险欺诈。我不能那么做。”
在OpenBiome的全盛时期，一些保险公司承保该程序。有些拒绝。医生告诉STAT，一些患者最终自付2,000美元。那些能够前往明尼苏达大学的艰难梭菌患者可以——并且仍然可以——免费获得FMT，由线卫彼得·韦斯特豪斯设立的非营利组织提供，他的大学橄榄球生涯因溃疡性结肠炎导致结肠切除而结束。
现在，莫拉莱斯开始打电话。蒙多胃肠病医生办公室的某个人给了她洛杉矶一家医院的电话号码，但那原来是前台。他们从未听说过FMT；他们把她转到器官移植中心。当她终于找到正确医院（洛杉矶儿童医院）的正确办公室的正确号码时，他们预约了十一月中旬。莫拉莱斯的丈夫，在一家供应小食和手工鸡尾酒的餐厅当服务员，又请了更多假。
他们计划开车的那天，是倾盆大雨的一天。雨水像在拉斯维加斯周围的沙漠里几乎从未下过的那样。高速公路两旁干涸的湖床，通常是棕褐色的龟裂地带，正在变成真正的湖泊。从后座，蒙多想知道他们是否已经进入了加利福尼亚州，不知怎的，他透过暴风雨的薄雾瞥见了大海。本来四小时的车程花了将近八小时。在别的情况下，莫拉莱斯可能会掉头，但这次预约感觉生死攸关。她非常紧张，怕错过，怕出什么差错，以至于他们一到洛杉矶的Airbnb，就又回到车里，排练第二天去医院的路线。
他们提前两小时到达蒙多的预约地点。当终于到了期待已久的会诊时，莫拉莱斯对医生们如此了解蒙多的病历印象深刻。他的六次住院。他的六个抗生素疗程。使用其中一种药物时出现的皮疹和手、脚、脸、耳朵、脖子肿胀。他用来控制它的抗组胺药。他们如此关心且不匆忙的态度让她印象深刻。但蒙多无法得到他前来的手术。正如胃肠病医生事后在记录中写道：“CHLA（洛杉矶儿童医院）无法提供FMT，因为蒙多的年龄（必须大于12岁才能参加研究）。”
在一封电子邮件中，CHLA的一位代表表示，该医院确实会逐案评估为12岁以下儿童提供FMT，但拒绝评论该政策与蒙多病历中记录之间的差异。
莫拉莱斯回忆说，医生给了她两个选择。第一个是让蒙多从7岁到12岁持续服用抗生素，如果临床试验仍在进行，大约四年后他可以参加。另一个选择是Vowst，这种药物由FMT中发现的一些细菌孢子制成。
再服用四年抗生素让莫拉莱斯感到不安。但她也知道Vowst仅获批用于成人。她不想给蒙多用一种可能伤害他的药物。胃肠病医生向她保证，她曾为其他孩子开过这种药。问题在于钱。“她提到这是针对儿童的超说明书用药，我的保险批准的可能性非常非常低，”莫拉莱斯说。但医生接着说，如果请求被拒绝，她总是可以尝试上诉。
保险拒赔，然后逆转
“执法自由裁量权”的结束改变了OpenBiome的一切。“我不得不解雇95%的员工，”首席执行官奥布莱恩说。“我们只剩下两个半人。我们关闭了实验室，关闭了所有业务。”相反，它变成了一个基金会，旨在推进研究并向其他实体提供FMT技术。但它也开始向FDA提交文件，以期重新开始分发。这被证明是复杂的，部分原因是Finch Therapeutics和销售Rebyota的Ferring Pharmaceuticals之间的知识产权诉讼。OpenBiome花了一年时间敲定官僚细节。到11月蒙多在洛杉矶就诊时，OpenBiome正准备提交一份研究方案供机构批准。
蒙多在洛杉矶的医生已经向他在拉斯维加斯的药房开出了Vowst的处方。现在，莫拉莱斯开始尝试获得保险承保。12月9日，她收到了第一次拒赔。当她打电话给CHLA团队时，那里的医生已经代表她提交了上诉。两天后，莫拉莱斯再次收到拒赔。12月30日，她传真了另一份上诉。当她1月初跟进时，公司表示没有收到。她亲自开车到其办公室递交了一份纸质副本。
几天后，她在去修车厂的高速公路上接到了保险公司的电话。“他们说，‘我们想通知您，我们收到了您的上诉，但受托人告诉我们，您已经上诉过这件事，他们拒绝了您几次。他们请了一位外部胃肠病医生审查了此事，他们认定您的药物没有医疗必要性，’”莫拉莱斯回忆道。
那是1月9日。蒙多从四月起就病了。“我被打败了。我体内什么都没有了。我崩溃了，”她说。“我想吐。”她不得不提醒自己集中注意力开车。
她和丈夫开始讨论其他可能性。他们可以尝试在家做DIY的FMT，但她太担心会伤害蒙多。他们可以卖掉房子或再融资，自己支付19,000美元的Vowst。他们可以飞往明尼阿波利斯，但这感觉有风险：移民和海关执法局（ICE）已经对该市展开行动，不论移民身份如何逮捕人员，而且据莫拉莱斯观察，许多被针对的人看起来和听起来都像她的家人。“我们是西班牙裔，我们的名字非常西班牙裔，”她说。
然后，几天后，突然之间，那个她曾在高速公路上哭着打电话的同一名保险代表回电了。“我想让你知道，我进入系统，准备发送你的药物拒赔信，但我注意到状态显示‘待定’，’”莫拉莱斯回忆她的话。“我不知道这是好是坏，但我告诉你一声。”几天后，1月15日，蒙多的Vowst处方获批了。
这些药丸在二月初到达：12粒。他需要在三天内每天服用四粒。这些药丸甚至比蒙多为了避开静脉注射抗生素而学会吞咽的那些还要大。这是一场挣扎。在莫拉莱斯拍摄的一段视频中，可以听到他在吞下第一粒时发出的欢呼声——一种狂野的、发自内心的声音，表明离结束这场磨难更近了一步。
“看，你能做到！”
“那感觉根本不算什么，”蒙多说。他举起第二粒药丸。“这个我可以，第二次尝试。也许第一次。”
但接着他干呕了。他又试了一次，这次喝了一口水——然后僵住了，吐了出来。
“放在餐巾纸上，”莫拉莱斯指示。“擦干，擦干，擦干。”她不想让这些来之不易的药丸在蒙多获益之前就溶解掉。每粒药丸单独价值1,640美元，但对她来说，它们远不止如此。
蒙多花了25分钟才吞下他的前四粒胶囊。他只需要再坚持两天。当他完成疗程时，他保持好转。莫拉莱斯继续在他冲水前检查马桶，以确保没有麻烦酝酿。“我非常高兴地报告，它们是我见过的最完美、最漂亮的便便，”她说。“它们就是教科书式的便便，就像表情符号一样。”
在某些方面，这是一个成功。蒙多的疾病在接受了一种FDA批准的药物的保险承保后获得了缓解。但其中涉及的时间和精力是一些患者无法承受的。莫拉莱斯是一位全职妈妈，这几乎让她难以承受。对于在重症监护室患有严重艰难梭菌感染的患者来说，服用药物可能不是一个选项，而等待数周或数月的治疗可能太长了。
旧版本的执法自由裁量权不太可能回到FMT领域，尽管政府已经换届，许多参与2024年关闭该漏洞的官员已不在该机构任职。“FDA认识到，基于微生物组的药物正在针对多种疾病、病症和人群进行研究。我们继续与公司合作，推进其产品的开发。现有的监管途径是适用的，”一位发言人通过电子邮件对STAT表示。
该机构在3月13日的截止日期前对OpenBiome基金会的方案做出了回应——但只是表示需要更多时间进行评估，并未说明何时会做出决定。莫拉莱斯希望这并非必要——但如果蒙多的艰难梭菌感染确实复发，她会带他去明尼苏达大学。
这个故事已根据佩吉·利利斯基金会首席执行官的意见进行了更新。
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