当尼克·帕纳吉奥托普洛斯开始感到胸口剧烈疼痛时，他像许多其他澳大利亚人在紧急情况下一样采取了行动——拨打了000急救电话。
但这位47岁三孩父亲的求救电话，以及随后其家人和邻居更加焦急的多次拨打，均未被该州紧急服务电信管理局(ESTA)的救护车接线员接听。
针对这位土木工程师2021年10月16日死亡事件的验尸调查后来显示，救护车呼救电话"应在5秒内接听"，而从尼克首次拨打000到ESTA最终接听电话并派出救护车之间的时间间隔长达16分5秒。
上周，维多利亚州验尸官凯瑟琳·菲茨杰拉德公布了她对这位深受爱戴的父亲、丈夫和土木工程师死亡事件的调查结果，认定如果ESTA及时接听电话，他的心脏骤停"本可治疗且存活"。
"由新冠疫情引发的紧急救护车呼叫接听危机虽属空前，但并非无法预见，"菲茨杰拉德写道。
"在尼克的案例中，本应拯救他的系统失效了，他的死亡本可避免。"
菲茨杰拉德的调查结果措辞严厉，她表示维多利亚州的紧急救护车呼叫接听系统在18个月期间"实际上失效"，导致数千名呼叫者等待时间过长。
"ESTA的不合规问题长期未得到纠正，并可预见地演变为一场超出维多利亚州资源范围的危机，需要政府大规模干预才能解决，"她写道。
"在此期间，公共安全面临风险。"
救护车派出后，急救人员仅用了约4分钟就抵达尼克家中。但当他们到达时，尼克已停止呼吸且没有脉搏，尽管他的妻子贝琳达和邻居持续进行了心肺复苏。
尼克去世当天，贝琳达·尼科拉佐表示她的世界从此天翻地覆。
本周的验尸调查结果只是进一步证实了她早已知晓的事实。
"这让我再次意识到，我们那天所经历的一切多么令人震惊，"她告诉本报。
"它让你的现在和未来仿佛都扭曲在一起，因为尼克的死亡显然是可以避免的。"
"这让你回到那一刻……你对一个紧急系统的信任……你认为在澳大利亚生活应享有的权利，却遭遇如此严重的失败。"
验尸报告显示，尼克的死因是急性心肌梗死，通常称为心脏病发作。
尼克去世后，本报揭露了另一起与000电话持续延迟相关的死亡事件，包括幼儿溺水事件，在一起案例中电话连接耗时近六分钟，另一起案例中多次呼叫均未接通。
菲茨杰拉德表示，该州紧急救护车呼叫接听达标率首次在2020年12月降至90%以下，直到2022年8月ESTA才再次达到绩效标准。
"救护车呼叫接听绩效标准作为确保ESTA服务交付和公共安全的衡量指标，其效用已基本丧失价值，"她写道。
"它本应作为警示铃声促使紧急行动。"
菲茨杰拉德指出，早在2020年初新冠疫情开始时就已知晓需要更多接线人员。
"ESTA拥有预测和建模能力，预期到呼叫量增加和可用人员减少，"她写道。
"令人惊讶的是，在18个月期间，即使考虑到新冠疫情的背景，ESTA仍无法达到救护车呼叫接听速度的月度绩效基准。"
贝琳达表示，她在阅读调查结果时注意到验尸官的同情心，而这与ESTA表现出的"官僚冷漠"形成鲜明对比。
"整个过程中缺乏应有的体面，"她说。
"调查结果揭示了我们持续承受的毁灭性打击。尼克是个好人，他是个优秀的人。我们有三个漂亮的女儿。我们不得不采取斯多葛式的坚忍态度，努力继续生活。"
尼克去世已四年多，贝琳达表示痛苦依然新鲜。
"我们只是努力珍惜生活，"她说。"我们是一个非常紧密的家庭。孩子们一直说我们拥有最好的父亲。虽然我们与他相处时间不长，但天啊，他是最好的父亲。"
维多利亚州政府发言人表示，政府正在审查调查结果。
"我们对帕纳吉奥托普洛斯先生的家人和朋友表示慰问，他们仍在承受失去亲人的痛苦，"他说。
他表示，自2022年以来，政府已投资超过6亿澳元加强该服务。上周六上午，政府宣布州预算额外拨款1.019亿澳元升级000维多利亚州的电话基础设施。
000维多利亚州首席执行官大卫·克莱顿表示，该组织也在认真考虑验尸官的调查结果。
"2021年疫情期间，我们的组织未能达到社区理所应得的服务标准，"他说。
"前所未有的需求远超我们的能力，变革势在必行。2021年10月新领导层上任后，我们立即采取紧急且重大的行动，改善为社区提供的服务。"
他表示，这些措施包括招聘和培训更多接线员，以及实施关键的运营和结构性变革。
在她的报告中，菲茨杰拉德建议紧急服务部长薇姬·沃德审查紧急管理监察长的保证职责，以确定其对000维多利亚州的监督是否足够保护公众、是否具有足够价值且符合最佳实践。
她承认失去亲人家庭的悲痛，以及 operators 和接线员在电话中与面临不可接受延迟的 distressed 社区成员交谈所承受的压力。
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