管理经导管主动脉瓣置换术（TAVR）接受者中的冠状动脉疾病（CAD）仍是一种常见但极具挑战性的临床情况，这主要源于患者年龄和合并症的异质性，以及基础冠状动脉病变的变异性与稳定性差异。此外，目前可选用的短支架框架和高支架框架经导管主动脉瓣在瓣叶插入点和后续对合高度上存在差异，这进一步解释了为何这一相对常见的临床场景难以形成清晰一致的循证医学结论。近期，北欧主动脉瓣干预（NOTION-3）试验[1]表明，在TAVR基础上联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可降低主要不良心脏事件发生率。尽管死亡率无显著差异，但心肌梗死和紧急血管重建风险有所降低，同时出血风险轻微升高。主要不良心脏事件的事件曲线在TAVR术后约1年开始分离。
在托米等人对SCOPE I试验（经股动脉途径植入Symetis ACURATE Neo/TF与Edwards SAPIEN 3生物瓣膜的安全性与有效性比较）的事后分析中[2]，作者评估了PCI对接受TAVR的稳定型CAD患者预后的影响。患者年龄均在75岁以上，患有严重症状性主动脉瓣狭窄（AS），且被评估为手术风险升高[3]。在732名患者中，373名（50.9%）存在CAD，定义为主要心外膜动脉狭窄程度超过50%。其中144名（38.6%）接受了PCI，且超过95%的PCI在TAVR术前完成[2]。作者发现，有CAD与无CAD患者间的死亡率无显著差异（24.7% vs 22.3%）[2]。在PCI组中，术后3年死亡率（26.3% vs 23.7%）、心血管死亡率（20.5% vs 15.6%）或心肌梗死发生率（5.6% vs 5.5%）与未行PCI组相比均无显著差异[2]；但PCI组发生学术研究联盟定义的3型或5型出血的比例较高（34.7% vs 24.9%，P=0.06），尽管统计学上不显著[2]。值得注意的是，作者还分析了以患者为中心的结局指标，包括堪萨斯城心肌病问卷评分以及无死亡、卒中或瓣膜相关再住院的生存率。该分析显示，PCI组与非PCI组在TAVR术后1年（73.4% vs 68.9%）和3年（52.0% vs 52.1%）的临床有效率相似[2]。
该研究[2]进一步丰富了关于TAVR患者冠状动脉血管重建及其时机的现有文献。当前分析在死亡率方面与NOTION-3的整体发现一致；然而，NOTION-3确实发现TAVR术前PCI可降低紧急血管重建和心肌梗死风险[1]，但主要针对血管造影显示狭窄程度≥90%的病变。NOTION-3中的临床获益在TAVR术后约1年才开始显现，这为临床医生提供了评估残留症状的时间，并可在TAVR术后对更严重或近端稳定的残留病变决定是否行PCI。NOTION-3中血管重建的随机性质与SCOPE I分析中选择PCI患者的未校正偏倚，可能是心肌梗死和血管重建率差异的原因。NOTION-3中完全血管重建率也令人印象深刻，89%的患者接受了所有功能性显著病变的干预[1]。但在SCOPE I的事后分析中，作者无法确定血管重建的完整性，也无法准确评估狭窄严重程度（仅知>50%），部分功能性显著病变可能被推迟处理[2]。
重要的是，在NOTION-3和SCOPE I分析中，冠状动脉血管重建均未在围术期带来即时获益。NOTION-3中，冠状动脉事件曲线在TAVR术后约1年才开始分离[1]。PCI术前经导管主动脉瓣植入试验[4]也观察到围术期获益缺失，但随访仅限于1年左右，无法分析长期趋势。在这三项试验[1,2,4]中，TAVR术前接受PCI的患者在围术期出血风险均显著升高，这在意料之中，因为PCI术后需双联抗血小板治疗。
鉴于现有证据大多指向对稳定型CAD的TAVR候选者推迟PCI是安全的，仍有一些关键问题需在个体层面指导管理。在严重伴随稳定型CAD存在时，瓣膜选择可能比平时更具相关性。例如，主动脉瓣环较小的患者通常从自膨胀式高支架框架瓣膜中获得更好的血流动力学结果和后续耐久性[5]。考虑到高支架框架瓣膜因瓣叶插入点较高可能导致未来冠状动脉介入难度增加[6]，此类患者是否应在TAVR术前行PCI？在本SCOPE I分析[2]中，一半患者接受了ACURATE Neo瓣膜（已不再商用），另一半接受了Sapien 3瓣膜，两者均比Evolut瓣膜提供更易的冠状动脉介入途径[7]。下一个问题是，如何调和严重AS与伴随CAD患者症状的主要原因。实践中，许多人武断地认为胸痛更可能源于基础CAD，而呼吸困难和疲劳则更可能与瓣膜疾病相关。但现实情况不同，区分症状是由血流受限型CAD、严重AS还是两者共同导致极具挑战性甚至不可能。在严重AS患者中，侵入性冠状动脉生理学指标验证不足，因为AS导致的充血流减弱和压力负荷使测量不可靠[8]。因此，部分术者可能更倾向于为既往存在稳定型阻塞性CAD的患者选择短支架框架瓣膜，以降低未来冠状动脉介入难度。对这些患者，优先通过TAVR处理瓣膜问题再重新评估症状似乎是一种合理策略。稳定型CAD可参照无AS患者的方式管理。在国际比较医疗与侵入性方法健康效果研究中[9]，推迟血管造影被证明是安全的。但近期分析显示，长期来看侵入性策略与更少的心血管死亡和心肌梗死相关[9,10]。这一发现与TAVR和CAD主要研究的结果相似，可能反映了基础CAD负担的自然病程。另一个问题涉及出血风险，这在虚弱老年群体中尤为棘手。TAVR术中双联抗血小板治疗已被反复证实比单联抗血小板治疗出血风险更高。
TAVR候选者中CAD的管理仍是一个不断发展的领域，需要进一步研究以明确哪些患者可能从PCI中获益，以及何时提供PCI更为重要。当前证据表明，需TAVR的稳定型CAD患者可安全推迟PCI，TAVR在单联抗血小板治疗背景下实施。TAVR术后对残留症状进行严密临床监测，并在术后6个月内对血管直径≥2.5mm且血管造影显示狭窄≥90%的病变采取较低PCI阈值，可能代表最平衡的整体策略。该方法能更直接地改善左心室重构、限制出血风险，同时谨慎筛选出在主动脉瓣功能恢复后更适宜安全行PCI的患者及病变。多项正在进行的试验将为日益增长的文献库添砖加瓦，帮助我们更精准地界定哪些病变和患者需要PCI，以及TAVR候选者何时应接受PCI。
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