TAVI术后3年，有阻塞与无阻塞患者的生存率、生活质量和疗效保持相似
根据SCOPE I试验的一项新的事后分析，除了症状性重度主动脉瓣狭窄(AS)外还患有阻塞性冠状动脉疾病(CAD)的患者，在经导管主动脉瓣植入术(TAVI)术后3年的生存率、生活质量和其他临床结果并未更差。
此外，在TAVI前后进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并未改善任何结果。
在SCOPE I试验中，超过一半(51%)的入组患者存在阻塞性CAD，该试验未能达到比较研究性Acurate Neo设备（波士顿科学公司）与Sapien 3（爱德华生命科学公司）的非劣效性终点。"这些结果表明，阻塞性冠状动脉疾病的存在原则上不会削弱TAVI的整体益处，"研究者、瑞士伯尔尼大学医院(Inselspital)的Daijiro Tomii博士告诉TCTMD。
未参与该研究的意大利帕多瓦大学医学院的Giuseppe Tarantini医学博士表示，他对这些发现"感到更加安心而非惊讶"。
他在电子邮件中说："特别是在以更'外科思维'思考时，突出的一点是，在经导管主动脉瓣置换术(TAVR)前后进行PCI似乎并未提供明确的临床优势。鉴于'趁你在那儿时修复一切'的理念在外科主动脉瓣置换术(SAVR)+冠状动脉旁路移植术(CABG)中根深蒂固，看到在患有稳定CAD的TAVR候选患者中，前期血运重建策略并非自动有益，甚至可能使高龄、高出血风险患者面临不必要的伤害，这令人震惊。"
SCOPE I分析
今天在线发表在《JAMA Network Open》上的这项研究，包括732名患有症状性重度AS接受TAVI的患者（平均年龄82岁；56.8%为女性），平均STS-PROM评分为4.3%。在373名患有阻塞性CAD的患者中，38.6%在围手术期接受了选择性PCI，其中95.1%在TAVI之前进行（中位数41天）。
TAVI术后3年，阻塞性CAD的存在对生活质量没有统计学上的显著影响：CAD患者的基线堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)总评分中位数为54.2，无CAD患者为55.2，这些评分分别增加到79.7和82.3。同样，两组患者在全因死亡率（24.7%对22.3%；调整后风险比HR 0.97；95%置信区间CI 0.66-1.43）或心血管死亡率（17.6%对15.5%；调整后HR 0.87；95% CI 0.54-1.42）方面没有差异。两组在瓣膜学术研究联盟标准(VARC-3)临床有效性方面也具有相似的比率（52.1%对53.4%；调整后相对风险RR 1.1；95% CI 0.92-1.32），定义为无全因死亡、所有卒中、因手术或瓣膜相关原因住院以及不良结果。
然而，数据显示，阻塞性CAD患者的心肌梗死（5.5%对1.1%；调整后HR 3.83；95% CI 0.96-15.31）和非计划PCI（2.2%对0.3%；RR 7.69；95% CI 0.97-61.2）风险有较高的趋势。
值得注意的是，接受PCI的患者与未接受PCI的患者在临床结果上没有差异，除了出血学术研究联盟(BARC) 3型或5型出血风险数值上较高（调整后HR 1.7；95% CI 0.98-2.94）。
作者写道："[这些]发现表明，在治疗患有重度AS和CAD的TAVR候选患者时，可能需要量身定制的方法。"
无需急于进行PCI
NOTION-3试验的先前数据显示，与指南指导的药物治疗相比，TAVI前进行PCI可以降低患有稳定CAD患者的MACE（主要不良心血管事件）风险，但这一结果是由对冠状动脉血运重建的需求驱动的，使一些临床医生仍在质疑最佳策略。另一项观察性研究表明，在TAVI前最好对阻塞性CAD置之不理。
去年发表的一篇综述论文（包括当前分析的几位作者）此前向TCTMD承认，对于同时患有AS和CAD的患者，存在的问题多于答案。
在随刊社论中，克利夫兰诊所的Eric Warner博士和Rishi Puri博士写道："TAVR候选患者的CAD管理仍然是一个不断发展的领域，需要进一步研究以阐明哪些患者可能从PCI中受益，同样重要的是，何时提供PCI。目前的证据表明，需要TAVR的稳定CAD患者可以安全地推迟PCI，在单抗血小板治疗的情况下进行TAVR。"
他们补充说，"最平衡的总体策略"可能包括TAVI后密切临床监测症状，并在前6个月内对血管直径至少2.5毫米、血管造影严重程度"视觉上90%或更大"的病变保持"低PCI阈值"，这可能会改善左心室重塑，同时限制出血风险。
对Tarantini来说，需要做更多工作来确定围手术期哪些病变能从PCI中受益。"重度AS改变了生理学，因此将解剖学与功能意义结合起来仍然是一个有待研究的开放领域，"他说。"另一个未解决的问题是时机——PCI应该在TAVR前分期进行、与TAVR同时进行，还是等到TAVR后血流动力学稳定且症状可重新评估时再进行。"
Tarantini还提到了另一个挑战，即"缺血-出血平衡"。"鉴于该人群中高出血风险非常常见，了解何时PCI真正增加价值以及如何定制抗血栓治疗至关重要。"
他还补充说，瓣膜选择无疑也会影响血运重建策略。
在临床实践方面，Tarantini希望看到"对TAVR候选患者的CAD采取更加一致、心脏团队友好的方法...将临床表现、病变严重程度、生理学、出血风险、虚弱程度和瓣膜选择结合起来。"他还表示，指南应该"更好地区分外科和经导管理念，因为在TAVR患者中，由严重程度和症状指导的选择性PCI通常比常规前期血运重建更安全。"
Tarantini和Tomii都强调了在这些患者的未来研究中包含生活质量终点的重要性。
"下一步不是更多的血运重建——而是更好的选择、更好的时机以及更好地与患者实际需求保持一致，"Tarantini总结道。
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