大约一年前，在查塔努加最大的医院Erlanger，麻醉科工作人员注意到一名护士在手术中心值班时说话含糊不清，难以保持清醒，据田纳西州护理委员会的同意令显示。
随后几天，该护士药物检测呈阳性并被解雇，同意令中指出。根据该文件，该护士后来承认，数月来他一直在偷取并滥用手术后剩余的芬太尼，有时是每天。
在大多数情况下，这将是一起常规的"药物盗用"（drug diversion）案例，即从医疗机构非法取走管制药物——据信这种情况非常普遍，几乎每家美国医院都发生过。
但Erlanger案例引人注目，因为本应有高科技守卫在岗。
该医院使用了最新的药物盗用防御系统：Sentri7，这是一种由人工智能驱动的药物监测软件，旨在比人类更快地检测缺失药物。但根据护理委员会的命令，在Erlanger，Sentri7数月未能发出警报，忽略了缺失药物和其他"不一致之处"，而这些"本应被标记"。
这起此前未被报道的Erlanger案例，罕见地揭示了AI药物盗用软件在美国数百家医院中的明显失败，而这类软件的使用缺乏透明度和监管。医疗机构无需披露其使用的此类软件或向任何人报告故障，因此没有关于这些程序使用范围或故障频率的完整记录。
Erlanger拒绝就其使用Sentri7或被盗药物发表评论。Sentri7背后的荷兰科技公司沃尔特斯·克鲁威尔健康部门发言人安德烈·雷贝洛拒绝回答有关Erlanger发生的事情的问题，但表示公司仍"对我们的软件充满信心"。
"透明度低"
约翰霍普金斯医学院神经学家兼AI研究员大卫·拉斯托尔表示，由于AI技术高度专有，医院官员通常不了解其工作原理，这种缺乏透明度使得错误被掩盖而非修复。这意味着其他医院可能会重复这些错误。
拉斯托尔说："对患者、护理人员和医院系统来说，理想情况是当发现AI出现某种错误时，这种情况变得非常透明和公开。"
缉毒局要求医院保密报告丢失或被盗药物。医院还可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责许可医疗专业人员并调查不当行为。
但根据对三位药物盗用预防专家的采访，这些报告不需要包含有关任何涉及的AI软件的详细信息。在采访中，所有人都表示他们从未见过像Erlanger apparent failure这样的AI故障被公开记录。
约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师雅各布·史密斯谈到Sentri7 apparent failure时说："我自己从未见过这些技术以这种方式被指出。我不明白你怎么可能错过它。"
史密斯和其他专家表示，Erlanger案例也引发质疑，因为偷取剩余药物是最广为人知的盗用方法之一。而芬太尼是一种止痛药，效力可达海洛因的50倍，是最常见的目标之一。
Rxpert Solutions创始人特里·维达尔斯质疑Erlanger案例是否是用户错误而非故障的结果。
维达尔斯说："这对软件来说是最基本的基本。我发现很有趣的是他们说软件没有标记它。我认为这个故事可能还有更多内容。"
Erlanger apparent Sentri7 failure是由田纳西州卫生部在12月例行发布的州纪律命令中披露的。在这些记录中，护理委员会的命令总结了对麻醉护士约翰·史蒂文森的州调查，他于11月签署该文件解决了针对他的案件。
史蒂文森通过其律师拒绝发表评论。他没有因Erlanger案件而被指控任何犯罪。护理委员会在其接受药物咨询期间将其执照置于观察期。
卫生部和护理委员会发言人比尔·克里斯蒂安拒绝就Erlanger案例或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示，他们没有关于Erlanger apparent Sentri7 failure的其他文件。
Erlanger发言人查理·米尔伯恩今年早些时候表示，该医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF健康新闻的提问。
该声明从未发布。
"我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情，"米尔伯恩在3月的一封电子邮件中表示，后来拒绝回答任何问题。
沃尔特斯·克鲁威尔高管克里斯蒂·德罗林格今年3月向KFF健康新闻大致介绍了Sentri7，称该软件需求量很大，因为许多医院一直在努力确保其药物安全。
德罗林格表示，Sentri7监测约60个"风险归因"，以识别需要医院员工进一步调查的危险信号。
德罗林格谈到普遍的药物盗窃时说："这相当可怕。每个医疗系统、每个医疗机构都曾有过盗用情况——而且现在可能仍有。"
"未来的趋势"
药物盗用是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物或获得被血液传播疾病污染的药物。据非营利组织"医疗盗用网络"称，估计多达15%的医疗工作者至少盗用过一次药物。
根据疾病控制与预防中心的数据，自1985年以来，盗用已与至少13次疾病爆发有关——导致200多次感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图通过比较电子药物柜和患者健康记录中的数据，追踪从药物分发到给患者使用的每一粒药片或每瓶药。
医院工作人员曾经手动执行这一繁琐过程，但在过去十年中，这一任务已主要由反盗用软件自动化。经过多年的合并和收购，目前有两个程序主导行业：沃尔特斯·克鲁威尔的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都结合了AI。
"这绝对是未来的趋势，"药物盗用专家所有者卢克·奥弗米尔表示。
据Bluesight称，超过1,500家医院使用ControlCheck。根据沃尔特斯·克鲁威尔的数据，另有700家使用Sentri7临床监测程序，其中包括其药物盗用软件。
两家公司都不公布其软件的价格。约翰霍普金斯的药物安全官员史密斯表示，医院购买这些"昂贵的技术"是因为灾难性的盗用案例可能导致缉毒局处以数百万美元的罚款。
史密斯说："它们不承诺投资回报。它们承诺的是成本规避。"
2022年，美国国立卫生研究院资助的一项同行评审研究发现，当时称为Flowlytics的Sentri7能够比现有方法更快地发现药物盗用。该研究的主要作者曾为Invistics工作，该公司之前拥有Sentri7。
根据该研究，研究人员通过让软件梳理跨越两年和10家医院的药物数据，寻找22名已知盗用药物的护士来测试该软件。
研究称，该程序不仅全部找到了他们，而且比人类更快地找到他们，最快提前一周，最慢提前一年半。
在Erlanger，人类首先发现了问题的迹象。
根据护理委员会的命令，同事报告称史蒂文森在2025年6月30日左右"在手术中心值班时"表现出受损状态。
命令称，史蒂文森"说话含糊不清，显得极其疲倦，被看到闭着眼睛站立并摇晃，直立站立时点头，似乎难以保持眼睛睁开"。
据命令称，当州调查人员询问时，史蒂文森承认他从2025年3月开始盗用"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。命令称，史蒂文森表示，他最初每周使用一两次芬太尼废料，到当年6月"增加到每天使用"。
Erlanger对其四个月的分发记录进行了审计。据命令称，他们发现Sentri7大约有五次未能标记缺失药物。
命令还补充说，医院发现了"药物分发和废弃记录之间的额外不一致之处，本应由自动监测系统标记"。
护理委员会提供了一种可能的解释，称在命令中表示Sentri7在Erlanger处于"初始学习阶段"，尽管委员会未提供详细信息。
在一次采访中，德罗林格没有具体讨论Erlanger，表示Sentri7没有"学习阶段"，因为在新医院实施时，它已经过9到12个月的历史数据训练。
约翰霍普金斯的史密斯有另一个理论。
在一次采访中，史密斯表示，他对AI药物盗用软件的经验使他相信，它在监测急诊室和重症监护室方面有效，但在手术室中效果较差，因为那里的药物分发和记录方式不同。
史密斯说，这些区域对AI来说更难追踪，因此需要人类密切监视。
史密斯说："我们有专门负责使用这种软件的人员。软件只是其中一部分，但如果你依赖软件给你所有信号，你会错过一些东西。它并不是100%可靠。"
【全文结束】