在各个行业中，快速的数字化转型已经进行了几十年，带来了更高的效率。然而，在医疗保健行业，情况有所不同。在临床方面，每天都在取得进展；而在医疗保健的财务方面——包括账单、理赔管理、支付和沟通——仍然主要依赖于过时的、基于纸张的、易出错的流程。结果是不必要的摩擦和过大的行政负担，这使所有人的医疗财务体验变得复杂。
理赔管理是医疗保健财务方面的一个复杂部分，有许多手动流程，而且裁决系统和支付系统之间缺乏互操作性。2022年的CAQH指数发现，医疗系统在行政交易上花费了600亿美元，而通过全面自动化可以节省近250亿美元。
尽管目前医疗保健的财务方面存在不完善之处，但仍有进步的空间，且已经有进展的迹象。如果我们能够以真正使护理顺畅流动的方式现代化和简化理赔管理会怎样？
简化和优化当前流程
根据PwC健康研究所的数据，预计2025年个人和团体市场的医疗成本将增加8%。这一预期增长凸显了准确理赔和审查的必要性。
然而，理赔的生命周期是复杂的，理赔管理不仅仅是数学方程。理赔需要仔细审查其准确性和完整性，查看治疗代码和文档等细节，某些理赔由于其临床复杂性更容易出错。保持理赔编辑工作流程与最新的编码更新和法规要求同步也十分繁琐。
解决这些挑战需要技术、流程改进、有效沟通和训练有素专家的监督相结合。
现代化的理赔审查工作流程将人类专业知识与先进技术结合起来，以满足严格的周转时间要求，并应对理赔管理的复杂性。这包括理赔的初步评估、高效裁决、智能选择需进一步审查的理赔、迅速检索必要文件、彻底审查理赔、应用适当的定价结构，以及提供全面的支持和服务。
确保理赔首次支付正确是有效理赔审查计划的标志。快速的周转时间对于满足及时付款要求至关重要。自动化使理赔能够智能路由到合适的专家理赔审查员，他们可以在指尖上获得可操作的情报。利用技术从一开始就正确处理理赔可以降低行政成本，避免提供者陷入账单和编码细节中，从而使他们有更多时间和精力专注于患者护理。
人工智能和自动化技术使健康计划能够高效处理、标准化和跨多个系统路由大量数据，减少手动、易出错的工作流程。机器学习模型可以识别模式、检测异常并在遇到更多数据时不断改进，而自然语言处理可以解释非结构化数据，如临床笔记或复杂描述。除了用于处理工作流中重复任务（如数据输入和验证）的自动化外，这些技术还提高了理赔管理的一致性和准确性。
技术与人类专业知识的正确组合
以准确性和透明度为重点的理赔管理现代化不仅需要先进技术，还需要在过程中插入正确的专家监督。这是至关重要的，因为理赔数据的复杂性通常需要人类的解读，特别是在项目化账单审查、临床图表审查、DRG评估、透析审查和预付到后付理赔审查等情况下。
技术应与人类合作，以确保做出最公平的决策。在技术支持下，理赔审查专家可以更快地做出明智的决策，使理赔更顺畅地流动。
在理赔沟通和教育方面，人类的触角同样重要，尤其是在拒绝理赔时。清晰的沟通对于减少误解和分歧至关重要。当支付方清楚地沟通并提供拒绝的原因透明度时，可以防止未来的编码和账单错误，减少潜在的冲突，并促进更具协作性的环境。
这种微妙的平衡使得为医疗提供者提供准确的结果和更好的体验成为可能。拥有适当的人工智能和人类专业知识组合的外部合作伙伴可以通过首次瞄准准确的价格而不是专注于后端更正来优化理赔管理过程。
当理赔顺畅流动时，护理也随之流动
当我们首次正确提供定价建议并进行高质量审查时，它为所有人建立了信任。这增强了对医疗系统的信心，使护理能够顺利进行。
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