指导降脂治疗的风险计算在美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）新指南中得到全面修订。
现规定：对于30-79岁无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或亚临床动脉粥样硬化、且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）范围内的成人，强烈推荐（I类推荐）采用PREVENT-ASCVD方程评估10年ASCVD风险，并据此划分为低风险（<3%）、临界风险（3%-<5%）、中风险（5%-<7.5%）和高风险（≥7.5%）。
根据由巴尔的摩约翰霍普金斯医学院罗杰·布鲁门撒尔（Roger Blumenthal）医学博士主持的ACC/AHA指南编写委员会说明，PREVENT方程评估的5% 10年风险在新指南中相当于旧版队列方程（PCE）的7.5%风险阈值——该阈值曾是既往指南中启动一级预防他汀治疗的临界点。
指南编写委员会解释称：“鉴于PREVENT-ASCVD方程精度提升（其风险估值比PCE低约40%-50%），当前指南专家组选定≥3%作为启动降脂治疗考量的10年ASCVD风险阈值。”该指南已发表于《美国心脏病学会杂志》和《循环》期刊。
委员会引用数据指出：在美国未服用他汀的成人群体中，按PREVENT-ASCVD风险≥3%标准将有2500万人符合他汀适用条件，而按PCE风险≥5%标准则为2600万人。
布鲁门撒尔在新闻稿中表示：“我们首先应优化健康生活方式以降低胆固醇，但若经生活方式干预后血脂仍未达理想范围，则需比十年前更早考虑添加降脂药物。正如更长时间维持低血压能大幅降低未来心梗和卒中风险，更长时间维持低LDL胆固醇水平同样能提供更强保护。”去年，美国识别降压药物适用人群的指南也已切换至PREVENT框架。
风险增强因子及胆固醇外检测项目
新指南建议：对于PREVENT评估属临界风险的成人，将风险增强因子纳入考量以权衡启动降脂治疗的获益是合理的（IIa类推荐），这些因子包括：
- 一级亲属早发ASCVD病史
- 高风险族裔（如南亚裔、菲律宾裔）
- 高多基因风险
- 慢性炎症性疾病
- 脂蛋白(a) ≥125 nmol/L或≥50 mg/dL
- 高敏C反应蛋白多次检测≥2 mg/L
- 非空腹甘油三酯持续≥175 mg/dL（2 mmol/L）
- 空腹甘油三酯≥150 mg/dL（1.7 mmol/L）
同时，新指南首次鼓励检测LDL和HDL胆固醇以外的生物标志物：
- 所有成人应至少检测一次脂蛋白(a)（I类推荐）
- 对ASCVD风险中等且决策不确定的成人，或无既往ASCVD的特定临界风险成人，应进行非增强冠状动脉钙化（CAC）扫描（I类推荐）
- 对已接受降脂治疗且LDL及非HDL胆固醇达标、可能需进一步干预的患者，载脂蛋白B检测是合理选择（IIa类推荐）
布鲁门撒尔强调：“拥有健康LDL胆固醇或传统认为的‘好’胆固醇HDL胆固醇，并非‘免责卡’。检测其他生物标志物能更完整呈现心血管风险图谱，帮助判断是否需尽早启动降脂治疗或强化治疗方案。”
例如，当ASCVD风险中等成人或特定临界风险成人的CAC评分>0 AU（尤其≥100 AU或≥第75标准化百分位）时，推荐启动降脂治疗（I类）。
对于中度亚临床动脉粥样硬化患者，LDL胆固醇一般目标为<70 mg/dL（1.8 mmol/L）。
当脂蛋白(a)水平≥125 nmol/L或≥50 mg/dL时，推荐对可改变的心血管风险因素进行早期优化控制以降低ASCVD风险（I类）；若临床ASCVD患者在最大耐受他汀治疗下仍未达胆固醇目标，应启动PCSK9单克隆抗体治疗（I类）。
更多非他汀疗法获推荐
新ACC/AHA指南还显著调整了降脂治疗格局：
- 依折麦布（Zetia）、PCSK9单克隆抗体及贝派地酸（Nexletol）被同等推荐为联合疗法，用于将LDL胆固醇降至<55 mg/dL（1.4 mmol/L）（I类推荐）
- 这三种药物同样适用于将LDL胆固醇降至<70 mg/dL（1.8 mmol/L）的目标（I类推荐）
- 倾力瑞（Leqvio）获较弱推荐（IIa类），用于严重高胆固醇血症成人（无论是否合并临床ASCVD）在最大耐受他汀±依折麦布治疗后LDL胆固醇仍≥100 mg/dL时的降脂治疗
指南明确反对（III类推荐）对血脂异常患者使用膳食补充剂降低胆固醇或甘油三酯，因其证据有限且不一致，或获益不足。2018年美国血脂指南未涉及膳食补充剂问题。
本指南由美国心血管与肺康复协会、黑人心脏病学家协会等九家专业机构联合制定并背书。值得注意的是，指南编写委员会领袖表示，鉴于近期VESALIUS-CV试验报告，已计划启动新版指南修订。
该研究表明：在动脉粥样硬化或高危糖尿病但无心梗/卒中史患者中，在稳定降脂方案基础上加用PCSK9抑制剂依洛尤单抗（Repatha），可在动脉粥样硬化病程更早期阶段为更广泛患者群体带来心血管获益。
相关社论指出：“将LDL胆固醇更强化降至<40 mg/dL（1.0 mmol/L）可显著降低心血管风险，因此2026年ACC/AHA/多学会血脂异常指南的未来更新应为所有ASCVD患者建立统一诊疗路径，将LDL-C最优目标设为<40 mg/dL。”
布鲁门撒尔和莫里斯声明无财务利益冲突。
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