克利夫兰——如果你最近检查过胆固醇，你的医生用来评估这些数值的基准可能很快就会看起来不同。美国心脏病学会和美国心脏协会——以及其他九家领先医学机构——今天联合发布了针对胆固醇和其他血脂管理的全面更新指南，标志着近年来心血管风险评估领域最重大的改革之一。
这份联合文件同时在《美国心脏病学会杂志》和《循环》杂志上发表，涵盖的不仅仅是胆固醇，而是导致动脉粥样硬化（动脉内脂肪沉积物的积累，仍是全球头号死因）的全范围血脂。据估计，目前每四名美国成年人中就有一人LDL胆固醇（通常被称为“坏”胆固醇）偏高。
克利夫兰诊所女性心血管中心主任、参与制定新指南的医师之一莱斯利·曹博士表示，最根本的变化在于我们如何在整个生命周期内看待胆固醇。
曹博士说：“我们正在患者的一生中对他们进行治疗。不仅仅是当你40岁时才考虑胆固醇，而是从童年、青年、中年到老年都考虑胆固醇——我认为这是本指南最重要的部分。”
一种计算风险的新方法
最显著的变化之一是淘汰了一个旧的风险计算工具，该工具持续高估心脏病发作和中风风险达40-50%。取而代之的是，指南现在推荐一种名为PREVENT-ASCVD的新计算器，适用于30至79岁的成年人。更新后的风险类别将10年风险分为低（低于3%）、临界（3-5%）、中等（5-10%）或高（10%或以上）四个等级。
这一计算可以通过指南所称的“风险增强因素”进一步细化——这些因素可能促使更早或更积极的治疗。这些因素包括：心脏病家族史，狼疮或类风湿性关节炎等慢性炎症疾病，糖尿病，慢性肾病，南亚或菲律宾血统，以及早产绝经、先兆子痫或妊娠期糖尿病等生殖健康因素。
曹博士说，这正是个性化医疗真正发挥作用的地方。“你接受胆固醇检测，进行钙化积分检查，并纳入风险增强因素，从而真正为你细化风险，这样就不再是‘一刀切’了。”曹博士说。
新目标，新检测
更新后的指南恢复了具体的LDL胆固醇目标值——此前的版本曾放弃这种做法。对于临界或中等风险人群，新目标为低于100 mg/dL。对于高风险个体，目标降至低于70 mg/dL。对于那些已经发生过心脏病发作或中风、并且再次发生风险极高的人，目标更低——低于55 mg/dL。
除了标准的胆固醇检测项目外，医生现在被鼓励有选择地使用额外检测来更全面地了解患者的风险。
曹博士说，患者在下一次就诊时应首先询问自己是否检测了脂蛋白(a)（Lp(a)）。
曹博士说：“脂蛋白(a)应至少在每个人一生中测量一次。它是一种由基因决定的胆固醇——所以不是你吃什么或运动多少决定的——如果水平很高，会增加心脏病发作、中风以及主动脉瓣狭窄的风险。”
指南还要求对某些患者进行载脂蛋白B（apoB）检测。曹博士将apoB描述为实际上沉积在血管壁上并导致斑块的颗粒。对于患有糖尿病、高甘油三酯或代谢综合征的人，她说apoB实际上是比标准LDL更好的心脏病风险衡量指标。
冠状动脉钙化（CAC）扫描是另一种现在更正式纳入指南的工具，用于在新风险计算器中处于灰色地带的患者。曹博士说，该检测对于犹豫是否要开始服用降胆固醇药物的患者尤其有用。
她解释道：“一个40岁的人钙化积分为10——100%应该服用降胆固醇药物，因为你处于你年龄段的第99百分位。”相反，一个临界风险的70岁老人钙化积分为零可能意味着暂时不需要药物。
她说：“这实际上是对患者进行风险分层——不仅仅是把患者看作一个数字，而是根据他们的冠状动脉风险来定义患者。”
生活方式优先——必要时再用药
曹博士强调，新指南并不是通往更多处方的捷径。饮食和运动仍然是治疗的基础。
她说：“我确实想强调饮食和运动这部分。人们常常认为，哦，这是另一种让你吃药的方式。其实不是。饮食和运动是治疗的基石，如果需要，再用药物补充。”
当仅靠生活方式的改变不够时，他汀类药物仍然是主要的药物选择。指南还支持在需要进一步降低LDL时添加非他汀类药物，包括依折麦布、贝派地酸或PCSK9抑制剂。
开始得比你想象的更早
指南建议所有9至11岁儿童进行胆固醇筛查。尽管许多人可能认为高胆固醇是成年人的问题，但曹博士说这是一个误解——每250人中就有1人携带一种名为杂合子家族性高胆固醇血症的遗传性胆固醇疾病。
她说：“这不是为了让孩子们早期服用他汀——这并不是目的。这是为了识别患有这种遗传病的儿童，以便及早并积极地进行饮食和运动干预。”
指南还呼吁对患有慢性肾病、HIV和糖尿病的成年人进行更早、更积极的血脂管理，认识到这些疾病会显著增加心血管风险。正如曹博士所说，“患有自身免疫性疾病、肾脏疾病、HIV的人——他们实际上死于心脏病。”
下次就诊时该问什么
曹博士说，患者不应等待医生主动提出。她建议在下一次就诊时询问：我检测过脂蛋白A了吗？我需要做载脂蛋白B检测吗？如果你处于临界风险类别——是否应该进行冠状动脉钙化扫描？
她说，科学将继续发展。该指南旨在今后更频繁地更新——反映出一种日益增长的认识：在心脏健康方面，从未有过“一刀切”的解决方案。
检测解释
冠状动脉钙化（CAC）扫描——一种非对比成像检测——可以检测心脏动脉中早期的斑块积聚，现在推荐用于40岁及以上男性和45岁及以上女性，且处于临界或中等风险，且结果有助于决定是否开始他汀治疗。
脂蛋白(a)（Lp(a)）检测被推荐在成年期至少进行一次。Lp(a)水平很大程度上是遗传的，并在整个生命中保持相对稳定。高水平与显著增加的心脏病发作或中风长期风险相关。生活方式改变对Lp(a)影响很小，因此通常不需要重复检测。
载脂蛋白B（apoB）检测也可用于评估已满足胆固醇目标但仍患有糖尿病、高甘油三酯或已知心血管疾病的人中的残余风险。
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