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一名69岁男性患者，既往有高血压病史（服用赖诺普利）和糖尿病病史（服用二甲双胍），因持续两天的全身乏力、心悸和呼吸困难来急诊科就诊。患者否认胸痛、恶心和大汗淋漓症状。否认吸烟史、个人或家族心脏病史、个人或家族深静脉血栓/肺栓塞史、近期住院史、活动受限史以及疾病接触史。
初始生命体征：血压141/89 mmHg，心率128次/分，口腔温度98.9°F，呼吸频率14次/分，室内空气下血氧饱和度99%。
相关体格检查发现：
神经：无局灶性体征
心血管：心律绝对不规则，无杂音、心包摩擦音或奔马律
呼吸系统：双肺呼吸音清晰
心电图：心率126次/分，心律绝对不规则，P波消失，电轴左偏，无急性ST-T波改变
您怀疑什么诊断？下一步评估和治疗是什么？
答案：心房颤动（A. fib）1-5
- 危险因素：年龄增长、高血压、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟、酒精使用、甲状腺功能亢进、家族史。
- 临床表现：多样：患者可能无症状，可能表现为心悸或呼吸困难，或在极端情况下可能出现充血性心力衰竭或中风。
- 评估：
- 进行全面的病史采集和体格检查，以评估潜在病因。
- 考虑"P-HEARTS"原则：
- 心包炎（Pericarditis）
- 高血压（Hypertension）
- 栓塞（Embolism）
- 动脉粥样硬化（心肌梗死）（Atherosclerosis (MI)）
- 酒精（假日心脏综合征）（Holiday Heart）
- 风湿性心脏病/二尖瓣疾病（Rheumatic heart disease/Mitral valve disease）
- 甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）
- 兴奋剂（Stimulants）
- 脓毒症（Sepsis）
- 心电图：心律绝对不规则，无可识别P波。
- 根据病史和体格检查指导适当的实验室评估（如TSH、尿液毒理学筛查等）。
- 快速性心律失常情况下肌钙蛋白可能升高 → 对有心脏危险因素、出现胸痛或低血压的心房颤动患者，或有动态心电图改变的患者，应检测肌钙蛋白水平。
- 肌钙蛋白升高可预测血栓栓塞现象和心血管死亡风险。1
- 治疗：1-5
- 不稳定、有症状的患者（如心电图显示缺血征象、低血压等）：
- 心房颤动持续时间<48小时：电复律
- 心房颤动持续时间≥48小时或持续时间未知：电复律+同时抗凝治疗（见下文）。5
- 稳定患者：
- 控制心室率：目标心率<110次/分4
- 地尔硫䓬 20-25 mg 静脉注射（ACLS方案）或0.25 mg/kg 静脉注射（最大20 mg）2分钟内输注，若无改善，随后0.35 mg/kg 静脉注射（最大25 mg）5分钟内输注
- 低血压和失代偿性心力衰竭患者禁用。3
- 美托洛尔 5 mg 静脉注射（可每5分钟重复，最大15 mg）
- 有支气管痉挛史（肺部疾病史）患者禁用。
- 节律控制：
- 胺碘酮 150 mg 静脉注射10分钟内输注，随后0.5-1 mg/分钟维持
- 心源性休克、严重窦房结功能障碍或二度/三度房室传导阻滞患者禁用。
- 所有患者：抗凝治疗考虑：
- 风险评估：CHADS2-VASc评分
- 心房颤动持续时间未知或>48小时的不稳定患者：复律+肝素（静脉推注后持续输注（目标为对照aPTT的1.5-2倍））。5
- 心房颤动持续时间>48小时的稳定患者：复律前需进行为期3周的抗凝治疗。
- 临床要点：
- 甲状腺疾病是新发心房颤动的常见病因。1
- 华法林是以下稳定患者的首选药物：>75岁患者、有高血压病史患者、左心室收缩功能受损（EF≤35%）患者或糖尿病患者。5
参考文献：
- Hijazi Z, Oldgren J, Siegbahn A, et al. 心房颤动中的生物标志物：临床综述。欧洲心脏杂志。2013;34:1475-80。
- Fromm C, Suau SJ, Cohen V, et al. 地尔硫䓬与美托洛尔在急诊科快速心室率心房颤动或心房扑动管理中的比较。急诊医学杂志。2015;49:175-82。
- January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南：执行摘要：美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组和心律学会报告。循环。2014;130:2071-104。
- Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, et al. 心房颤动患者宽松与严格心率控制。新英格兰医学杂志。2010;362:1363-73。
- Anderson J, Halperin J, Albert N, Bozkurt B, Brindis R, et al. 心房颤动患者管理（2006 ACCF/AHA/ESC和2011 ACCF/AHA/HRS建议汇编）。美国心脏病学会杂志。2013; 61(18):1936-1943。
额外阅读建议：
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