2023年10月，世界卫生组织（WHO）指出，大约14%的老年人患有包括抑郁症在内的精神健康障碍——到2030年，每6个人中就有1人年龄在60岁或以上（WHO, 2023）。老年人抑郁症与生活质量下降、发病率增加（Obuobi-Donkor等人，2021年）以及更高的医疗服务利用率（Lamoureux-Lamarche等人，2021年）有关。尽管心理疗法有效，但老年人在接受治疗时仍面临许多障碍，而抗抑郁药物仍然是主要的干预手段，尽管存在生物风险（Hetlevik等人，2019年）。
行为激活（BA）是一种结构化的心理干预方法，重点在于增加参与有奖励性的活动，同时减少导致抑郁的回避行为。BA是一种基于证据的抑郁症治疗方法，专注于增加参与有奖励性的活动（Richards等人，2016年；Orgeta等人，2017年）；它也被认为是药物治疗的一种可行替代方案（Moradveisi等人，2013年）。
Janssen等人（2024年）的一项新研究填补了一个研究空白：行为激活（BA）作为初级医疗环境中老年人抑郁症的治疗方法，是否比常规治疗（TAU）更具成本效益？
方法
本研究在荷兰初级医疗机构进行了一项群集随机对照试验（RCT），比较了由精神健康护士（MHNs）提供的行为激活（BA）与常规治疗（TAU）的成本效益分析。共有161名65岁及以上的老年人参与了这项研究，他们均有中度至重度抑郁症状（PHQ-9 ≥ 10）。随机化是在初级医疗中心（PCC）层面进行的。在BA组中，参与者接受了为期8周的8次BA治疗（第一次会话45分钟，其余每次30分钟），由经过培训的精神健康护士提供。在TAU组中，参与者接受常规全科医生（GP）护理，可能包括抗抑郁药物、心理治疗或其他初级医疗干预措施。
为了测试BA相对于TAU的成本效益，测量了以下结果：
- 抑郁症状通过快速抑郁症状清单（QIDS-SR）进行评估。
- BA与TAU的成本和健康效益，以质量调整生命年（QALY）为单位，使用EQ-5D-5L进行评估。
- 社会成本，包括医疗保健、非正式护理和生产力损失。
采用双变量线性回归模型估计成本和效应差异。应用Bootstrap法评估统计不确定性。成本效益可接受曲线用于确定在不同支付意愿阈值下BA具有成本效益的概率。
结果
在临床有效性方面，研究发现：
- 在12个月随访中，BA在减少抑郁症状方面比TAU更有效（平均差异：-2.4分，95% CI: -4.0 to -0.8），表明BA在改善抑郁症状方面具有临床显著效果，尽管存在较大的不确定性和变异性。
- 生活质量改善方面没有显著差异（平均QALY差异：0.03，95% CI: -0.01 to 0.07），意味着BA的优势可能是随机的。
在成本效益方面，研究发现：
- BA比TAU略便宜，BA组的社会总成本每名参与者低485欧元（平均差异：-485欧元，95% CI: -3,861至2,792欧元）。然而，置信区间较宽，这种不确定性意味着该干预可能会降低成本，但也可能增加成本。
- 从社会角度来看，BA在每获得一个QALY的支付意愿阈值为0欧元时，具有60%的概率是成本效益的，当阈值为50,000欧元时，概率增加到72%。这意味着即使在较高的阈值下，BA具有成本效益的概率仍然不到100%。
- 从医疗保健角度来看，BA更有可能具有成本效益，在每获得一个QALY的支付意愿阈值为50,000欧元时，概率达到85%。
结论
本研究表明，行为激活（BA）至少在减少老年人抑郁症状方面具有临床效果。然而，其对生活质量的影响和成本效益仍存在不确定性。BA可能具有成本效益，但其概率取决于社会或医疗系统愿意为每个额外的质量调整生命年（QALY）支付多少费用。
优点与局限性
作者指出了研究的几个优点。一个关键的优点是其实用设计，因为试验是在现实世界的初级医疗机构中进行的，使研究结果更适用于日常临床实践。另一个优点是全面的成本分析，包括医疗保健成本（如咨询和药物）和社会成本（如非正式护理和生产力损失），为政策制定者提供了有关其潜在成本效益的宝贵见解。
除了作者提到的优点外，研究中纳入有共病的老年人增加了研究的外部效度，因为在现实世界的初级医疗机构中，共病是常见的。另一个重要优点是干预措施由精神健康护士（MHNs）而不是专科治疗师提供。这对于BA的可行性和可扩展性至关重要，因为精神健康护士在初级医疗机构中比临床心理学家更为普遍。
作者承认的一个关键局限是成本效益估计的不确定性，特别是观察到的成本差异没有统计学意义，限制了对BA财务效益的任何结论。作者还指出数据缺失率较高；尽管他们使用了最先进的技术来处理缺失值，但这些估计的有效性取决于缺失数据是随机的假设。最后，成本效益评估的时间跨度为12个月，但对于慢性疾病如抑郁症，成本效益可能需要更长时间才能显现。
一些进一步的观察是，这些发现的普适性受到现实生活中BA协议和干预实施的变异性的限制。虽然BA被结构化为八次会话计划，但实际操作中精神健康护士如何提供干预可能会影响结果；尚不清楚不同的BA协议是否会带来类似的临床或成本效益。TAU的变异性——从药物到心理治疗转诊——使得很难确定BA相对于特定或一致的替代方案是否具有成本效益。
基线队列差异，例如BA组的平均教育水平较高且抑郁症持续时间较短，可能会影响治疗反应和参与度，以及对服务的支付意愿。
最后，应考虑国家层面的差异：研究通过精神健康护士提供BA来评估成本效益，但在许多国家，实施BA可能需要雇佣或培训新的提供者，这未被计入成本分析。相反，如果其他国家的TAU不如荷兰那么密集，BA在其他地方可能显得更具成本效益。
实践启示
作者根据他们的发现提出了对实践和研究的关键启示：
- 初级保健提供者应将BA视为一种低成本、可扩展的干预措施，可以由精神健康护士（MHNs）提供，不需要像CBT那样高度训练的专家。
- 需要进一步的研究，以提供更多关于BA在老年人中的成本效益的证据，涵盖不同的医疗保健系统和更长的时间框架。这将有助于确定BA是否能为这一群体提供长期利益。
除了作者的建议外，研究人员、政策制定者和医疗保健提供者还应考虑以下重要启示：
- 质量调整生命年（QALYs）并不适合捕捉情绪、认知功能或社交参与的波动变化。未来的研究应探索更能敏感反映抑郁症改善的替代结果指标，如幸福调整生命年（WELLBYs）。
- 未来的研究必须探索BA在实际操作中实施的额外障碍，这些障碍未包含在研究条件中，如人员有限、竞争性临床优先事项以及提供者的参与程度不同。
- 鉴于远程医疗的日益普及，未来的研究应探索BA是否可以通过远程医疗有效提供，这可以提高那些面临行动不便或无法获得面对面护理的人的可及性。先前的研究显示，电话提供的BA对老年人有希望的结果（Pellas等人，2023年）。
- 在英国，NHS Talking Therapies（前身为IAPT）提供抑郁症的心理治疗。BA可以作为一线干预措施集成，特别是因为它可以由已经在NHS初级医疗机构工作的心理健康从业者提供。
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