自2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南和2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会（AHA/ACC/HFSA）指南发表以来，我们见证了前所未有的海量证据涌现，这些证据极大地扩展了整个射血分数（EF）谱系的治疗格局。主要进展包括非甾体盐皮质激素受体拮抗剂和基于肠促胰素的疗法在射血分数轻度降低（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）中的应用，快速指南指导的药物治疗优化策略在急性心力衰竭中的验证，以及洋地黄糖苷类在射血分数降低的心力衰竭患者中的新证据。基于设备的治疗也取得了进展，包括用于心脏瓣膜病的经导管缘对缘修复术。这些数据很可能重塑当代临床实践。
引言
在最新的欧洲和美国心力衰竭管理实践指南发布后的几年里，我们见证了证据生成的显著繁荣，这需要更新综合最佳可用数据以指导临床实践。多项3期随机对照试验（RCT）报告了结果，确立了整个心力衰竭谱系的治疗效果。重要的是，2024年和2025年报告的关键性试验确立了非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和基于肠促胰素的疗法在射血分数轻度降低（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）中的疗效，而这些人群此前可用的指南指导药物治疗选择有限。同时，2025年加拿大心血管学会/加拿大心力衰竭学会（CCS/CHFS）指南和2025年日本循环学会/日本心力衰竭学会（JCS/JHFS）指南已纳入这些进展，为射血分数未降低的心力衰竭（定义为HFmrEF [LVEF 41-49%] 和HFpEF [LVEF ≥ 50%] 的复合体）提供了更新的算法，而经导管缘对缘修复术（TEER）已从二尖瓣扩展到三尖瓣反流（TR），并验证了临床获益。在本报告中，我们旨在确定这些数据如何确认、细化或挑战现有的指南推荐，及其对临床实践的预期影响。
急性心力衰竭：快速优化与减充血策略
几项新研究为在容量超负荷的急性心力衰竭（AHF）场景中定义和实现最佳减充血提供了证据。PUSH-AHF试验评估了使用即时尿钠指导减充血治疗的策略。虽然该研究支持尿钠指导管理的临床价值，但也值得注意的是，干预组患者接受的袢利尿剂剂量显著高于对照组，这表明当反应不足时，及时且充分地升级利尿剂治疗是有效减充血的关键组成部分。即时（手持式）钠检测可能有助于在此情况下促进快速治疗调整，当与利尿剂滴定方案结合使用时，可能会改善减充血效果，正如小型、单中心、随机、开放标签的EASY-HF试验所证明的那样。
真实世界数据显示，即使是基本的、基于证据的减充血步骤，如充分初始静脉（IV）袢利尿剂剂量的使用，也未能得到一致实施。尽管有相关证据，但推荐与常规临床实践之间仍存在巨大差距，这与医生和系统相关的障碍有关。因此，尽管科学支持快速优化和精准减充血，但将其转化为标准护理仍具挑战性。
DICTATE-AHF试验（N = 240）调查了在因AHF住院的患者中早期启动达格列净的效果。与常规护理相比，达格列净显著增强了尿钠排泄和利尿作用。DAPA-RESIST试验（N = 61）在因心力衰竭住院且存在利尿剂抵抗的患者中比较了达格列净和美托拉宗，显示两者疗效相似，但达格列净可能具有更有利的肾脏安全性。EMPULSE试验（n = 530）虽然不是一项减充血研究，但表明在因AHF住院期间启动恩格列净，在90天内导致更大的体重减轻和每个平均每日袢利尿剂剂量更有利的体重变化。值得注意的是，EMPULSE还显示临床获益改善。这些试验表明，住院期间启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是安全的，不会增加低血压或肾损伤风险，并可构成初始AHF管理方案的标准组成部分。
CLOROTIC试验随机分配了230名因急性失代偿而入院的慢性心力衰竭患者（口服呋塞米80-240毫克/天），接受5天的氢氯噻嗪或安慰剂。氢氯噻嗪显著改善了体重减轻和每40毫克呋塞米等效剂量下的体重变化。然而，使用氢氯噻嗪时血清肌酐升高更常见。最近的一项小型随机对照试验评估了因心力衰竭住院且存在利尿剂抵抗的患者在静脉注射袢利尿剂后6小时内的尿钠排泄，将患者随机分配至静脉袢利尿剂剂量强化组或加用静脉氯噻嗪组，发现两种策略均改善了尿钠排泄，其中氯噻嗪组的增加更显著。这些结果加强了在初始静脉袢利尿剂反应不佳的AHF患者中更早进行序贯肾单位阻断的论据。然而，如果设计包括每日两次静脉给予袢利尿剂和24小时的结果评估，将更合适，以解释袢利尿剂相对于噻嗪类药物的半衰期更短。
ADVOR试验是一项随机、双盲研究，纳入519名AHF患者，比较了加用静脉乙酰唑胺与安慰剂的效果。尽管其设计存在局限性，如限制早期袢利尿剂上调以及排除了服用SGLT2抑制剂的患者，但一项二次分析显示，在血清HCO3高于27 mmol/l的AHF患者中，在低至中等剂量静脉袢利尿剂的基础上加用静脉乙酰唑胺具有更优的减充血效果，这表明这种方法在处理与代谢性碱中毒和血清氯信号受损相关的利尿剂抵抗患者中具有潜在效用。
过去几年，AHF的管理已从仅关注症状性减充血转向住院期间快速启动疾病修正治疗。最近的立场文件提出，应将住院期间不仅用于减充血，也用于快速启动指南指导的药物治疗（GDMT），指南也已采纳这种方法。STRONG-HF的一项二次分析表明，快速启动和上调GDMT具有显著的减充血和利尿剂节省效应，可能将减充血范式从以利尿剂为中心转向以GDMT为中心。
SGLT2抑制剂：横跨射血分数谱系的治疗
自2021年以来最具变革性的进展是SGLT2抑制剂被明确确立为心力衰竭的基础治疗，无论EF如何。虽然DAPA-HF和EMPEROR-Reduced在2021年之前已确立了其在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）中的疗效，但EMPEROR-Preserved和DELIVER试验为更新这些药物在非降低EF中的治疗适应症提供了证据基础。重要的是，DELIVER的一项事后分析显示，达格列净在射血分数改善的心力衰竭亚组中降低了心血管死亡，支持了SGLT2抑制剂在这一独特患者群体中的应用。将这些试验与早期HFrEF研究相结合的荟萃分析证实了所有心力衰竭表型的一致获益，其机制可能超出了血糖控制和利尿作用，包括有益的心肌代谢效应、降低心室僵硬度和抗炎作用。
SGLT2抑制剂的证据基础已扩展至心肌梗死（MI）后阶段。EMPACT-MI试验评估了恩格列净在急性MI患者中的作用，这些患者伴有新的左心室射血分数（LVEF）< 45%或充血迹象。虽然主要复合终点（首次心力衰竭住院或全因死亡的时间）未显著降低，但恩格列净显著降低了首次心力衰竭住院23%和总心力衰竭住院33%。DAPA-MI试验评估了达格列净在无既往糖尿病或心力衰竭的急性MI患者中的作用，未达到心血管死亡或心力衰竭住院的显著性，但显示出在预防新发2型糖尿病和持续体重减轻方面的显著益处。然而，在主要终点为阴性的背景下，这些次要发现应谨慎解读，并被视为支持性/假设生成性证据。
非甾体盐皮质激素受体拮抗剂
FINEARTS-HF试验是HFmrEF和HFpEF领域的一项里程碑式成就。该研究随机分配了6,001名LVEF ≥ 40%的心力衰竭患者接受非奈利酮（一种非甾体选择性MRA）或安慰剂。非奈利酮显著降低了心血管死亡和总心力衰竭恶化事件复合主要终点16%，相当于每100患者年绝对事件率降低2.8个事件。总心力衰竭事件降低了18%。关键的是，非奈利酮的获益在所研究的整个EF范围内（包括EF ≥ 60%）是一致的，而在此前的类固醇MRA试验中，该亚组的疗效减弱或呈中性。FINEARTS-HF的安全性分析解决了长期存在的关于MRA治疗引起高钾血症的担忧。虽然非奈利酮组血清钾 > 5.5 mmol/L的高钾血症事件更常见，但与高钾血症相关的住院率仍然很低，为0.5%，并未抵消临床获益。该试验首次提供了强有力的证据，表明MRA阻滞可改善HFpEF患者的预后，很可能将非奈利酮确立为与SGLT2抑制剂并立的该表型的第二大治疗支柱。这些发现得到了一项2024年个体患者层面荟萃分析的进一步支持，该荟萃分析纳入了超过13,000名患者，证明MRA可降低整个EF谱系中心血管死亡或心力衰竭住院的风险。2025年CCS/CHFS和JCS/JHFS指南现已将有症状的HFpEF和HFmrEF患者纳入MRA推荐。
FINE-HEART是一项预设的、参与者水平的汇总分析，汇集了三项3期随机试验的数据：FINEARTS-HF、FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD。该汇总产生了18,991名患者的数据集。主要终点定义为心血管死亡时间，使用分层Cox比例风险模型进行分析。主要分析与敏感性分析之间的差异表明，中性的主要结果可能是一个判定定义的假象——因为主要分析定义排除了原因不明的死亡——而非缺乏生物学疗效。在患有心血管-肾脏-代谢综合征（心力衰竭、慢性肾病、糖尿病）的人群中，死亡原因为“不确定”的死于心血管原因的概率极高。排除这些死亡后，主要分析很可能丢弃了有效信号事件。当这些死亡被纳入时，12%的相对风险降低变得具有统计学意义。这提供了提示性证据，表明非奈利酮可能降低心血管死亡风险。监管部门和实践指南委员会将如何评估和处理这些结果，将值得关注。关于类固醇MRA的进一步证据预计来自SPIRRIT-HFpEF和SPIRIT-HF试验。
基于肠促胰素的疗法：针对肥胖-心力衰竭表型
肥胖是HFpEF的主要驱动因素，形成了一种以血浆容量扩张、全身性炎症、心外膜脂肪组织堆积和心室充盈机械性受限为特征的独特表型。STEP-HFpEF试验评估了2.4毫克司美格鲁肽（一种胰高血糖素样肽-1受体激动剂）在529名HFpEF、BMI ≥ 30 kg/m²且无糖尿病的患者中的作用。在52周时，司美格鲁肽改善了堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）临床总结评分（估计差异7.8分）、体重（估计差异10.7个百分点）和六分钟步行距离（估计差异20.3米）。此外，司美格鲁肽显著降低了血清C反应蛋白（CRP）值和NT-proBNP水平。由于体重减轻通常会提高利钠肽浓度，这种降低意味着超越了单纯减肥效果的独特血流动力学益处。
STEP-HFpEF DM试验纳入了1,145名合并HFpEF、肥胖和2型糖尿病的患者，显示了相似的获益，两项试验的汇总分析显示，在52周时，KCCQ-CSS的组间差异为7.5分，体重降低多8.4%。
在SELECT、FLOW、STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM试验的参与者水平汇总分析（n = 3,743）中，在52周期间，接受2.4毫克司美格鲁肽治疗的患者心血管死亡或心力衰竭恶化事件复合终点的风险显著降低。该获益主要由较低的心力衰竭恶化事件发生率驱动，而心血管死亡的降低未达到统计学显著性。
SUMMIT试验评估了替泽帕肽（一种双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽和GLP-1受体激动剂）在731名HFpEF且BMI ≥ 30 kg/m²的患者中的作用。与安慰剂相比，替泽帕肽将心血管死亡或心力衰竭恶化事件复合主要终点显著降低了38%。其获益程度使替泽帕肽成为针对肥胖HFpEF表型的一种疗法，超越了简单的体重管理和生活质量改善，直接降低了心血管风险。2025年CCS/CHFS指南现已推荐具有GLP-1受体激动剂活性的循证药物用于有症状、LVEF ≥ 45%且BMI ≥ 30 kg/m²的患者。
GLP-1受体激动剂与双重GLP-1/GIP受体激动剂之间的主要区别在于它们的靶点结合。虽然诸如司美格鲁肽等GLP-1单激动剂刺激单一的肠促胰素通路以调节饱腹感和胰岛素分泌，但诸如替泽帕肽等双重激动剂可同时激活GLP-1和GIP受体。这种协同作用产生了更优的疗效，头对头试验表明，在2型糖尿病患者中，与选择性GLP-1抑制相比，双重激动剂在降低糖化血红蛋白和体重方面效果显著更佳，同时保持了主要由胃肠道不良事件组成的相似安全性。除了这些代谢改善外，影像亚组研究还提示了对心脏重构的有利影响，司美格鲁肽显示出可减缓左心房和右心室扩大，而替泽帕肽则显著降低了左心室质量和心旁脂肪组织体积。
洋地黄糖苷类：当代实践中的新证据
基于DIG试验及其后续分析，地高辛对全因死亡率的影响为中性，但显著减少了因心力衰竭恶化导致的住院。值得注意的是，在高风险亚组（如纽约心脏协会分级III-IV级症状或LVEF < 25%的患者）中获益最为显著，并且血清地高辛浓度0.5-0.9 ng/ml与降低的死亡率和住院率相关。最新的试验DIGIT-HF，关注于已经接受良好GDMT治疗的晚期心力衰竭病患群体。
DIGIT-HF试验评估了洋地黄毒苷在1,212名慢性HFrEF患者中的作用，这些患者在基线时已接受基于证据的心力衰竭治疗≥6个月。这项研究者发起的、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动的4期试验，将患者随机分配至每日接受0.07毫克洋地黄毒苷（滴定至目标血清浓度8-18 ng/ml）或安慰剂。在中位36个月的随访中，洋地黄毒苷将任何原因死亡或首次因心力衰竭住院的主要终点显著降低了18%，绝对风险降低4.6%，需治疗人数为22。
研究人群接受了充分实施的当代心力衰竭治疗：95%服用β受体阻滞剂，93%服用肾素-血管紧张素系统抑制剂（其中40%为血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂），76%服用MRA，19%服用SGLT2抑制剂，64%植入了植入式心律转复除颤器，25%接受了心脏再同步化治疗。尽管洋地黄毒苷在死亡率方面达到了非劣效性标准，但各个组成部分均显示出方向一致的获益趋势：全因死亡和首次心力衰竭住院。这些结果表明，洋地黄糖苷类可能为已经接受基础治疗的当代HFrEF患者带来益。考虑到死亡或心力衰竭住院复合终点的阳性结果，该疗法预计将为晚期心力衰竭患者提供一个额外的选择。
射血分数降低的心力衰竭的其他药物
VICTORIA试验此前已确立了维利西呱（一种可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂）在恶化性HFrEF患者中的作用，显示心血管死亡或首次心力衰竭住院复合终点降低10%。VICTOR试验纳入了6,105名门诊HFrEF患者，中位随访18.5个月，主要终点（心血管死亡或首次心力衰竭住院）未显著降低。然而，预设的次要分析显示心血管死亡和全因死亡显著降低。这再次引发了关于如何处理主要复合终点未达显著性而死亡率有显著变化的临床意义问题。探索性分析显示，总体心力衰竭恶化（包括门诊事件和心力衰竭住院）有所降低。
VICTORIA和VICTOR的汇总分析（n = 11,155）显示主要复合终点、心血管死亡、心力衰竭住院和全因死亡均显著降低，且两项试验之间无统计学显著异质性。
奥美卡替美卡比（一种选择性心脏肌球蛋白激活剂）在GALACTIC-HF试验中纳入了8,256名LVEF ≤ 35%的HFrEF患者。主要结局心血管死亡或首次心力衰竭事件降低了8%，具有统计学意义，但获益被认为临床不充分，未导致监管批准。获益集中在EF ≤ 28%、收缩压较低（≤ 100 mmHg）和病情更重的心力衰竭患者中。正在进行的COMET-HF试验正在一个经过筛选的、风险更高的人群中测试奥美卡替美卡比，这些患者伴有严重左心室功能障碍和近期因心力衰竭住院或事件。
静脉铁剂治疗：优化患者选择
心力衰竭中缺铁的管理已趋向更精确的患者选择。IRONMAN试验随机分配了1,137名LVEF ≤ 45%且伴有缺铁的HFrEF患者接受静脉羧基麦芽糖铁或常规护理。主要结局（复发心力衰竭住院和心血管死亡）显示有利于静脉铁剂的非显著性趋势。然而，剔除COVID-19大流行影响的敏感性分析提示获益，亚组分析显示在转铁蛋白饱和度（TSAT）< 15%的患者中获益更大，突出了精确诊断缺铁的重要性。与此一致，AFFIRM-AHF试验随机分配了1,132名急性心力衰竭入院后病情稳定的患者（LVEF < 50%且伴有缺铁），接受静脉羧基麦芽糖铁或安慰剂，结果显示总心力衰竭住院和心血管死亡复合终点近乎显著降低，主要由总心力衰竭住院减少驱动，而心血管死亡无差异。
HEART-FID试验纳入了超过3,000名患者，但总体临床获益微乎其微。这个中性结果可能归因于特定的设计特征：大约60%的HEART-FID参与者基线TSAT > 20%，引发了关于他们是否患有“真正”缺铁的疑问。此外，该试验使用了严格的“扣留”标准。研究者应用基线缺铁定义来确定所有后续铁剂剂量的资格，而不是使用独立的维持目标。这导致超过80%的患者在6至36个月期间未接受任何治疗。随访期间缺乏积极治疗可能阻止了该疗法发挥其效用，这与使用更宽松维持切点的其他试验形成对比。
最近，FAIR-HF2试验在HFrEF患者中评估了一种积极的羧基麦芽糖铁给药策略，尽管心血管死亡或首次住院的风险比为0.79，但试验未达到统计学显著性，因为该p值未满足Hochberg程序为调整多重主要终点所需的更严格阈值。针对射血分数保留患者的FAIR-HFpEF试验因招募问题提前终止，但显示六分钟步行距离显著改善49米，且严重不良事件更少。
指南指导药物治疗的真实世界实施
尽管有强有力的证据支持HFrEF中的四联疗法，但实施差距仍然存在。当代真实世界数据显示，在未达到目标剂量的患者中，不耐受仅占少数，大多数被归类为“正在进行上调”，表明存在剂量优化的机会。
TITRATE-HF注册研究检查了3,367名HFrEF患者并进行为期12个月的前瞻性随访，表明达到基础治疗目标剂量≥50%的患者左心室射血分数改善更显著，并且12个月时实现LVEF改善≥10%的比例更高。这些数据强调了系统性剂量优化策略的重要性，并凸显了实施质量改进计划以缩小实施差距的必要性。
远程血流动力学监测：肺动脉压力指导管理
CardioMEMS心力衰竭系统通过植入式传感器测量肺动脉压力，在里程碑式的CHAMPION试验中显示出获益。自2021年以来，更多证据出现，验证了该方法在多样化人群中的应用。MONITOR-HF试验纳入了348名纽约心脏协会分级III级心力衰竭患者，随机分配至肺动脉压力指导管理或标准护理。在12个月时，CardioMEMS组显示出生活质量的显著改善和心力衰竭住院的减少。在真实世界的非RCT环境中，CardioMEMS也被证明可以降低肺动脉压力、改善功能状态和生活质量，并在1年内减少心力衰竭住院。
PROACTIVE-HF试验验证了Cordella传感器，该传感器结合了肺动脉压力监测与生命体征追踪。它证明了在指导减充血方面的安全性和有效性，传感器故障率低，患者依从性高。这些试验证实，在适当选择的患者中，远程肺动脉压力监测可有效减少心力衰竭住院并改善生活质量。
经导管缘对缘修复术：从二尖瓣到三尖瓣
COAPT试验此前已确立了TEER在HFrEF合并继发性二尖瓣反流（MR）中的疗效。五年扩展随访数据证明了TEER联合GDMT相比单独GDMT的持续获益。在5年时，TEER组的全因死亡率为57.3%，而单独GDMT组为67.2%，心力衰竭住院也持续显著减少。TEER组患者在5年内平均多了229天存活且未住院。
RESHAPE-HF2试验进一步阐明了HFrEF中功能性MR的治疗。在中至重度功能性MR合并症状性心力衰竭的患者中，二尖瓣TEER联合最佳药物治疗显著降低了心血管死亡或心力衰竭住院的复合发生率（37.0 vs. 58.9事件每100患者年，率比0.64）。
三尖瓣反流是心力衰竭中常见且致残的合并症，常导致右心室衰竭。TRILUMINATE关键性试验使用TriClip系统评估了TEER治疗严重三尖瓣反流的效果。一年结果显示生活质量显著改善，但最初未显示死亡率或住院率获益。然而，在预设的2年随访次要分析中，三尖瓣TEER与单独药物治疗相比，使心力衰竭住院的相对风险显著降低了28%。
房间隔分流装置
房间隔分流作为一种自调节装置，用于降低左心房压力、缓解心力衰竭症状和改善预后，已在多项临床试验中进行了探索。RELIEVE-HF试验是一项假手术对照的随机对照试验，总体人群结果为中性。关键的是，在HFpEF亚组中观察到明确的伤害信号，表现为死亡率和心力衰竭事件增加，而HFrEF患者似乎获益。这种二分法凸显了HFpEF的血流动力学复杂性。该试验很可能暂停了房间隔分流在HFpEF中的广泛应用，而HFrEF中的任何观察结果都应视为探索性，需要专门的、有足够效能的试验。
结论
自上一版指南以来，心力衰竭管理取得了显著进展，这得益于大量新证据的支持。射血分数保留的心力衰竭的治疗随着非甾体MRA和基于肠促胰素的疗法的验证而取得进展，为此人群提供了有效的选择。在急性心力衰竭中，护理标准已从症状缓解转向住院期间快速优化指南指导的药物治疗。结合经导管瓣膜介入治疗和远程监测的改进，这些发展要求临床实践进行更新。此外，多项临床试验目前正在进行中，其中一些列于表1。预计2026年的指南将整合这些进展，强调个体化方法，以确保对所有患者及时实施挽救生命的治疗。
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