美国近四分之一的住院患者患有糖尿病。这些患者的再入院率几乎是无糖尿病患者的两倍，使其成为医院医生专业知识的关键领域。根据美国糖尿病协会(ADA)的指南，理想情况下，医院医生应咨询专业的血糖管理团队以优化护理，但此类协助并非总是可用。
糖尿病管理的某些方面的实践标准正在演变，特别是关于2型糖尿病的某些新药物。除了血糖控制外，其中一些药物还为心血管、肾脏和/或代谢健康提供额外益处，但对于如何在医院环境中最佳使用这些药物仍存在疑问。
佛罗里达州德兰市AdventHealth的内科医院医生Goutham Talari医学博士表示："医院医生有很大的机会启动并继续使用这些药物，以改善降低死亡率和缩短住院时间等结果，这些益处在研究中已得到证明。"
费城托马斯杰斐逊大学医院医生兼医学临床副教授Lily Ackermann医学博士表示："特别是对于那些只有在医院才能获得糖尿病护理的无保险和未得到充分服务的患者群体，我们作为医院医生通常是开始和调整这些药物的人。"
这些较新的药物必须在医院糖尿病管理最佳实践的整体背景下使用，在最佳患者护理中应避免极端高血糖和低血糖，目标范围为100-180 mg/dL（如果能在不出现显著低血糖的情况下实现）。
Guillermo E. Umpierrez医学博士是亚特兰大埃默里大学医学院内分泌科的医学教授，也是内分泌学会和ADA关于非重症监护环境中住院成人高血糖管理指南的主要作者。Umpierrez博士指出，在许多医院环境中，内分泌科医生的可获得性比过去要低。"因此，医院医生了解新药物以及如何整体改善血糖控制非常重要，因为改善血糖控制可以减少并发症。"
Umpierrez博士指出，过去，无论患者的居家治疗如何，糖尿病住院患者几乎总是采用胰岛素单药治疗。这可能包括长效或中效基础胰岛素、餐时注射的餐时（餐前）胰岛素、滑动比例胰岛素（校正性短效胰岛素）或用于严重高血糖的连续静脉滴注的某种组合。这种仅使用胰岛素的方法的好处是减少疾病和手术期间非胰岛素药物的不良反应，同时允许剂量调整的灵活性。
然而，随着ADA最新指南的发布，这一做法正在演变，该指南强调血糖管理的个体化方法。Umpierrez博士指出，一些试验表明，某些门诊药物可以在特定患者住院期间安全继续使用，包括二甲双胍和一些较新的糖尿病药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂和二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂。
《Hospitalist》杂志采访了Umpierrez博士、Ackermann博士、Talari博士以及芝加哥大学医院医生兼医学助理教授Ethan Molitch-Hou医学博士，讨论了这些较新药物作为住院糖尿病管理的一部分。
SGLT2抑制剂
SGLT2抑制剂最初开发用于治疗2型糖尿病，它们阻断肾小管中的SGLT2转运蛋白，防止葡萄糖重吸收，从而增加其通过尿液的排泄。目前美国食品药品监督管理局(FDA)批准了四种口服药物：达格列净(dapagliflozin)、恩格列净(empagliflozin)、卡格列净(canagliflozin)和埃格列净(ertugliflozin)。
SGLT2抑制剂导致低血糖的风险低，安全谱良好，即使在体弱的成年人中也是如此。重要的是，这些药物对血糖控制之外具有显著的生理影响，如减少纤维化和组织重塑，并可能降低主要不良心血管事件、心力衰竭和慢性肾病的风险。鉴于糖尿病人群中这些共病的高发生率，这一点尤为重要，但它们有时也可用于HbA1c正常的患者。
芝加哥大学住院糖尿病管理工作组成员Molitch-Hou博士表示："我们在多项研究中看到开始使用SGLT2抑制剂的死亡率获益，如在心力衰竭和肾病中，因此现在我们看到大量来医院的患者已经在使用这些药物，不仅用于糖尿病。"
Umpierrez博士表示："所有心力衰竭患者都应考虑作为SGLT2抑制剂的候选者，因为它们可以减少再入院、死亡率和住院时间。"他解释说，这些药物不应仅在医院环境中用于血糖控制（在这方面它们只能提供轻微改善），而是用于预防肾病进展和心血管并发症。事实上，Molitch-Hou博士指出，他的医院不会在住院期间仅因糖尿病而批准这些药物，而仅在存在这些其他条件之一的情况下才批准。
因此，ADA最新的指南建议，对于因心力衰竭住院的2型糖尿病稳定患者，应开始或继续其先前的门诊使用（在临床适当的情况下），并在出院后继续使用。
Talari博士指出，最近一项关键研究探讨了住院期间继续使用SGLT2抑制剂的情况。与停用该药物的患者相比，住院期间继续使用这些药物与死亡风险降低45%相关，且急性肾损伤风险没有增加，住院时间略有缩短。
SGLT2抑制剂：安全性考虑
Molitch-Hou博士分享说，现在在他的机构中，继续在大多数心力衰竭患者中使用SGLT2药物已成为常规做法，但根据新的ADA指南，在某些情况下仍需暂时停用。
Ackermann博士补充说，这些SGLT2抑制剂具有利尿作用，并增加泌尿生殖系统感染的风险。对于容量不足、急性肾损伤或急性疾病的患者，特别是尿路感染患者，可能需要暂时停用。
尽管罕见，但这些患者的一个关键安全问题是发生正常血糖性糖尿病酮症酸中毒(euglycemic DKA)，这是一种潜在致命的并发症。Umpierrez博士指出，尽管名称如此，但这些患者通常仍然血糖高于正常（例如，100 mg/dL），尽管可能低于传统与DKA相关的水平（超过200 mg/dL）。Molitch-Hou博士建议医生保持高度怀疑，注意潜在的临床体征，并密切观察阴离子间隙以确保其不会扩大（由于DKA导致的酮体升高）。
由于DKA或正常血糖性DKA的风险，ADA目前建议在计划手术前3-4天停用SGLT2抑制剂，因为手术应激、口服摄入改变和脱水会增加正常血糖性DKA的可能性。
GLP-1受体激动剂
艾塞那肽(exenatide)、利拉鲁肽(liraglutide)、度拉糖肽(dulaglutide)和司美格鲁肽(semaglutide)等胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂在门诊环境中因血糖控制、心血管和减肥益处而日益被处方，一些非糖尿病患者主要为了后者而追求它们。在某些患者中，它们可以添加到SGLT2抑制剂中以获得额外的心血管代谢益处。
司美格鲁肽现在有每日一次的口服制剂，但其余仅作为注射剂可用。GLP-1药物可以是也作用于GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）受体的复合制剂，如复合制剂替尔泊肽(tirzepatide)。
ADA建议GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病、肥胖和症状性心力衰竭的患者。指南还建议在2型糖尿病和晚期慢性肾病患者，以及2型糖尿病伴肥胖和代谢功能障碍相关脂肪肝病(MASLD)患者中使用GLP-1抑制剂。
GLP-1激动剂还可以帮助减少糖尿病患者的中风发生率，并且在预防中风幸存者未来心脏病发作和中风方面可能发挥特别重要的作用。
Ackermann博士分享说："我们看到很多人来使用GLP-1药物，未来可能会有越来越多的人因MASLD和阻塞性睡眠呼吸暂停等问题而使用它们。"Ackermann博士指出，许多医院的处方集上没有这些药物，通常不会在住院环境中给予。然而，Talari博士指出，在某些环境中，如在康复机构的长期停留期间，允许患者带入其居家GLP-1药物可能是适当的。
Umpierrez博士同意，在医院开始使用此类药物通常不理想，即使实际上可行，因为存在胃肠道副作用的风险，这些副作用在治疗开始时最常发生。
然而，Umpierrez博士指出，其中几种药物是每周一次给药的，因此如果患者在住院前服用过，它们会继续发挥作用——并携带相关的副作用风险。对于需要紧急手术的患者来说，这有时可能是个问题，因为这些药物部分设计用于减缓胃排空，可能会增加误吸风险。对于已经存在胃轻瘫风险的长期糖尿病患者来说，这可能是一个更大的问题。
Umpierrez博士解释说，这是一个有些争议的领域。尽管最新的多学会指南建议在手术前一周停用GLP-1药物（对于每周一次的药物），但他指出，几项研究表明这可能没有必要。Ackermann博士指出，重要的是评估患者是否有任何胃肠道症状，并通知麻醉科患者最近的使用情况，以防需要不同的预防措施（例如，遵循"饱胃"方案）。
Ackermann博士还补充说，询问患者GLP-1药物的来源也很重要；一些患者服用复合GLP-1药物，这些药物的质量和剂量可能不确定，他们获得的监督很少，增加了剧烈呕吐等症状的风险。医院医生还应意识到急性胆囊炎和胰腺炎作为潜在的副作用。
DPP-4抑制剂
尽管不像SGLT2药物或口服GLP-1药物那样新，DPP-4抑制剂在糖尿病住院期间使用非胰岛素药物控制血糖水平的管理演变中也是另一个重要类别。这些包括西格列汀(sitagliptin)、沙格列汀(saxagliptin)、利格列汀(linagliptin)和阿格列汀(alogliptin)。
根据新的ADA指南，这些药物可以在医院为特定2型糖尿病和轻度至中度高血糖患者群体开始使用，与胰岛素相比，低血糖风险较低。Umpierrez博士补充说，对于血糖略高的患者，例如超过200 mg/dL，可以添加胰岛素。
Talari博士说："它们没有特定的心血管或肾脏益处，但它们非常安全，而且简单易用，尽管沙格列汀和阿格列汀可能需要在心力衰竭患者中停用。"
Ackermann博士补充说："我认为DPP-4抑制剂是控制医院中轻度高血糖的好方法，特别是对于老年人或肾病和口服摄入不足等有低血糖风险的患者；它是另一种工具，没有基础胰岛素多次注射的相同风险和患者不便。"她指出，当继续在出院后使用时，与其他一些药物相比，它们导致低血糖的风险较低。
Molitch-Hou博士还分享说，在适当患者中使用DPP-4抑制剂可以减少对滑动比例胰岛素的使用，一些医院医生仍然将其用于许多患者高血糖的唯一管理，尽管目前的建议与此相反。Umpierrez博士几十年来一直在反对单独使用滑动比例胰岛素的缺点。他指出，该方法可用于非常轻微的高血糖的初始治疗，根据需要添加基础胰岛素，但对于血糖超过200 mg/dL的患者，不应单独使用滑动比例胰岛素。
Molitch-Hou博士分享说："如果医生对开始使用基础胰岛素感到紧张，DPP-4抑制剂是一个不错的渐进步骤，可能可用于血糖控制。"
出院规划和主动管理
除了直接的住院管理外，医院医生在增强糖尿病患者的护理连续性和改善长期患者结果方面可以发挥重要作用。
这些较新药物的成本有时可能过高，有时甚至对有保险覆盖的患者也是如此。Molitch-Hou博士指出，在他的机构中，他们定期检查适合心力衰竭患者的SGLT2抑制剂的保险覆盖范围，尝试启动必要的预先授权流程，并将其作为出院到门诊护理的一部分清楚地传达。许多药物的预先授权流程可能需要几天时间，出于这些和其他原因，Ackermann博士建议尽早开始出院规划和患者教育，例如针对新的潜在疗法。
通常，GLP-1药物不会直接在出院时处方。Ackermann博士指出，对于适合使用GLP-1药物的患者，重要的是将他们与愿意处方这些药物并能够进行预先授权流程的提供者联系起来，因为并非所有初级保健医生目前都在这样做。
在Molitch-Hou博士的机构中，医院医生有时会在出院时开始使用GLP-1药物，特别是对于有强烈指征的患者，如曾中风的糖尿病患者。他解释说："过去，我们有时不愿意在出院时开始使用GLP-1药物，但随后我们错过了许多可能受益的患者。"他的医院最近更改了一些关于此类患者的医嘱集，以帮助促进这些药物的适当处方。
Ackermann博士指出，与外部提供者的密切沟通也有助于之前被处方GLP-1药物的患者。根据医疗背景和住院时间长度，患者在作为门诊患者重新开始使用时可能需要逐渐增加剂量。
Talari博士指出，在入院、住院和出院时进行药物核对，为评估和修改患者的居家糖尿病药物提供了独特的机会。他分享说，了解住院前的情况以及完整的住院临床过程非常重要，以确保患者在出院时得到适当稳定，并避免潜在的再入院。
例如，查看患者最近的血红蛋白A1c有助于了解其先前治疗方案的工作情况，如果最近三个月没有结果，则在医院重新测试。Molitch-Hou博士解释说，一些因血红蛋白A1c非常高而住院的患者可能需要开始接受门诊胰岛素，医院医生不应犹豫为适当患者在出院时处方胰岛素。
一些患者可能需要向相反方向调整，减少先前药物以降低低血糖风险。Ackermann博士还分享说，患者出院后因调整到正常生活并从应激性高血糖中恢复而出现低血糖是一个非常普遍的问题，是医院再入院的主要原因，特别是在老年人中。
需要胰岛素出院的患者需要特别密切的随访护理，因为他们可能需要在出院后减少胰岛素剂量，Ackermann博士在为高风险低血糖患者安排门诊护理方面发挥了特别积极的作用。Umpierrez博士还建议，为所有有低血糖风险因素的患者开具胰高血糖素处方，以便在发生严重低血糖时进行治疗。
Talari博士说："我们必须根据患者的低血糖和高血糖风险、疾病严重程度和血红蛋白A1c积极调整药物，以帮助减少住院时间、降低死亡率并防止再入院。"
Ruth Jessen Hickman医学博士是印第安纳州布卢明顿印第安纳大学医学院的毕业生，也是一名自由医学作家。
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