作者：保拉·斯潘（Paula Span），KFF健康新闻
患者最初在2017年因家人担心其短期记忆丧失而前来就诊，见到马克·苏皮亚诺（Mark Supiano）。苏皮亚诺是犹他大学的老年病专家，在询问病史和生命体征时，他看到了一个令人不安的信号：她的血压为148/86，尽管服用了两种降压药，仍高于正常值。“显然，那太高了，”他最近说。
导致读数偏高的因素有几个，包括这位78岁女性为治疗关节炎疼痛服用的抗炎药、高钠饮食以及缺乏规律运动。她还告诉苏皮亚诺，自己通常每晚喝几杯葡萄酒。
在苏皮亚诺讨论了降低风险的方法后，这位女性和她的丈夫加入了健身房。她停用了抗炎药，减少了盐和酒精的摄入，使收缩压读数降至130至140范围——根据美国心脏协会和美国心脏病学会同年晚些时候发布的指南，这仍属于高血压，但更可接受。（收缩压是血压比值的上方数字，临床意义更大。）
到2019年，患者被诊断为轻度认知障碍，医学证据开始表明高血压（高血压的医学术语）与痴呆之间存在联系。
“我本应更积极一些，”苏皮亚诺回忆道。他在患者的降压方案中增加了第三种药物，她的读数降至120或更低。
血压控制指南的变迁可能会让年龄较大的人想起他们年轻时的一种舞蹈热——林波舞。正如查比·切克（Chubby Checker）曾唱道：“你能降到多低？”
25年来，根据AHA/ACC指南，140/90或以下的读数被视为正常。但2017年的更新引入了重大变化，得到了里程碑式的SPRINT试验结果的支持，该试验纳入了50岁以上心血管高危人群。SPRINT试验发现，旨在将收缩压降至120以下的强化治疗可显著降低心脏病发作、中风、其他心血管疾病和总体死亡率，以至于研究者提前停止了研究。他们认为，拒绝让一半的试验参与者享受强化治疗的益处是不道德的。因此，2017年指南建议对收缩压超过130的人使用药物。
去年发布的最新修订版鼓励更严格的控制。它们要求心血管风险患者努力将收缩压读数降至120以下，并称即使对于非高危人群，这一目标也是“合理的”。不久前还被视为正常的读数现在被定义为高血压。
血压通常随年龄增长而升高，因为“随着动脉硬化，心脏必须更用力泵血，”耶鲁大学医学院预防性心血管健康项目主任埃里卡·斯帕茨（Erica Spatz）说。根据当时的定义，2021年至2023年期间，约三分之二的65岁以上成年人患有高血压。
但最近的修订可能会“将更多人定义为高血压，”加州大学旧金山分校的心血管专家丽塔·雷德伯格（Rita Redberg）说。
对苏皮亚诺来说，美国和中国最近的研究显示较低读数对认知有益，这“为老年人倾斜了天平”。“对心脏有益的东西也对大脑有益，”他说，称这些发现是“促使人们更加关注血压的杠杆。他们可能不想活得更长，但他们想更长久地保持认知能力。”
几乎所有主要医学协会，包括美国老年医学会（苏皮亚诺是该组织董事会主席），都认可了最新指南。
“我以前对我很多老年患者很宽松，”纽约大学朗格尼健康中心的心脏病专家兼研究员约翰·多德森（John Dodson）说。“如果我过度治疗高血压，坏事就会发生。”血压降得太低——低血压——会导致头晕、昏厥或跌倒受伤。现在，多德森说：“我对我老年患者的治疗更加积极了。”研究表明，即使对体弱的老年人，治疗高血压也有益处。虽然SPRINT试验中的老年人跌倒受伤更多，但接受强化治疗和标准治疗的人群中发生率没有差异。在75岁以上人群中，两组均约为5%。
另一个重大变化：新指南建议进行家庭监测。
“血压很棘手，”斯帕茨指出。“它一天中变化很大，取决于一个人是刚醒来、刚吃完饭还是外面很热。”收缩压读数一天内可能波动30点或更多。而且，在医生办公室里血压几乎总是更高。“我不想过分看重一次读数，”斯帕茨说。“也许患者有白大衣综合征，”她补充说，指对医生和测试的焦虑，“或者他们在来的路上与停车收费员发生了争执。”她让患者在看诊前一两周每天记录两次血压。有些医生会开24小时家用监测仪。
患者会接受家庭监测和更积极的治疗吗？心脏病专家认为，尽管有更新的指南，但几乎总是无症状的高血压仍未得到充分治疗。
价格不太可能成为障碍。大多数患者需要两到三种药物来降低血压，但作为仿制药，它们“非常便宜，每月大约5美元”，而且很少与通常为老年人开的其他药物相互作用，苏皮亚诺说。家用的血压监测仪售价35美元，或者更贵一些可以数字传输数据。尽管一些副作用很严重——一次跌倒可能改变生活——但大多数并发症“谢天谢地是暂时的、可逆的而且相当轻微，”他说。
然而，指南也有怀疑者。例如，雷德伯格向老年患者提供饮食、运动和减肥方面的建议，但她不鼓励他们开始服药以将135的收缩压降至120以下。她说，他们已经对自己的血压过于焦虑了，“我鼓励他们走出去，享受生活。”“去上课！去博物馆！”她说，“如果你在家一天测五次血压，你就做不到。”
虽然试验和指南解决了整个人群的益处——即使痴呆症发生率的小幅下降也会产生巨大影响——但它们对预测个体结果没有用处。苏皮亚诺指出，用于评估某人是否从高血压治疗中获得心血管益处的Prevent计算器尚未在79岁以上人群中得到验证，并且没有考虑认知益处。对于患有其他严重疾病的人——例如癌症患者或患有痴呆症的体弱养老院居民——控制血压可能远非首要问题。
时间也是权衡风险与收益的一个因素。加州大学旧金山分校的老年病专家赛·李（Sei Lee）及其同事对老年患者进行的一项荟萃分析发现，每200名接受高血压强化治疗的患者中，需要1.7年才能预防一次中风。李补充说，降低非常高的血压比试图将130的读数降至120以下更简单、更重要。“你必须更加努力，增加第三种或第四种药物，副作用的风险也更高。”
苏皮亚诺的78岁患者确实达到了目标，并且六七年情况良好。然后，像许多轻度认知障碍患者一样，她开始衰退，最终被诊断为阿尔茨海默病。鉴于研究人员报告的治疗高血压对认知的益处，“也许它给了她额外几年的好日子，”他沉思道。“也许它延缓了进展。”或者，他补充说，他本应更早开始强化治疗。
《新老时代》通过与《纽约时报》的合作制作而成。
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