作为初级保健医生，本周你很可能会遇到一位便秘患者。在美国，每年有250万人次因便秘就诊。便秘可能由水分和纤维摄入不足引起，但也可能由常见药物或疾病过程导致，如结肠癌、帕金森病、糖尿病和甲状腺疾病。
如果问题是新出现的，应首先排除结肠癌。休斯顿贝勒医学院胃肠病学教授瓦卡尔·库雷希医学博士说：“任何三十多岁或四十多岁突然出现便秘的人都需要进行结肠镜检查。”他表示，排便模式的改变值得调查，并建议担心的医生放弃结肠癌粪便检测，因为不确定的结果或假阳性最终仍会导致结肠镜检查。
定义便秘
波士顿哈佛医学院医学助理教授、公共卫生硕士特里莎·帕斯里查医学博士说：“便秘对不同的人意味着截然不同的事情。有些人坚信如果每天不排便就是便秘；另一些人多年来一直排便费力、疼痛且次数稀少，却认为这是正常的。”她指出：“临床上，我们使用罗马IV标准——每周自发排便少于三次，通常伴有排便费力、粪便干硬或排不尽感——但大多数患者从未听说过这个标准。”库雷希向患者展示布里斯托大便分类法，询问他们属于哪一类。在七种分类中，一至二型为小而硬的小块；三至四型为健康的软便；五至七型为水样便。“如果你每天排便但都是小石子，虽然规律，但你还是便秘了。”
寻找引起便秘的药物
根据2024年的一份报告，约11%的便秘病例由常见药物引起。美国营养与饮食学会发言人、注册营养师朱莉·斯特凡斯基说，同时要询问维生素和补充剂情况，铁和钙（存在于某些抗酸剂中）会导致排便不畅。帕斯里查说，调整药物是管理便秘中最未被充分利用的手段之一，她列举了钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和抗胆碱能药物等“罪魁祸首”，并补充道：“现在，每个人都在服用GLP-1类药物。”库雷希也同意这一点，整个胃肠道在减肥药物作用下都会减慢，他提到，流行的GLP-1激动剂引起的便秘越来越常见。
找出根本原因
除了癌症，便秘还可能与肠易激综合征、糖尿病、甲状腺功能减退或帕金森病有关。应根据纤维、泻药和药物调整的结果进行相关检查以排除这些疾病。帕斯里查说：“对许多人来说，帕金森病始于大脑之外，他们在出现典型症状前几十年就经历便秘。”她指的是“肠道优先”假说，该假说认为疾病是由胃肠道早期微生物组变化触发的。
另一个被忽视的便秘原因（男女均有）是出口梗阻。库雷希说，如果患者使用泻药无效，原因可能是直肠或盆底协同失调，即肛门括约肌在应该放松时反而收缩。这种被认为是习得性行为的问题可以通过盆底治疗来改善。
可能的罪魁祸首：缺乏纤维和水分
根据美国营养与饮食学会的数据，大多数人每1000卡路里需要约14克纤维，这意味着每日目标约为28-32克/天，而大多数人摄入量不足此数的一半。库雷希说：“作为一个国家，我们便秘是因为我们都没有摄入足够的纤维。”从食物中额外获得15-18克纤维是一个巨大的挑战。帕斯里查承认：“增加纤维是研究最充分的生活方式干预措施之一，但与此同时，改变饮食非常困难，而且我们的改变往往不可持续。”许多患者高估了自己的摄入量。她解释说：“患者吃每片含2克纤维的全麦面包，却没有意识到，算下来，他们离实际推荐目标还差得很远。”用车前子制成的纤维补充剂可以更现实地展示纤维的效果，并且在开始使用后1-2周内就能带来显著变化。此外，突然增加纤维会导致腹胀。“那些从5克一夜增加到20克的患者会感到非常不适。”她建议从低剂量开始，缓慢增加，每周增加几克，分次全天摄入，并按比例增加水分摄入。纤维需要时间和水分才能发挥作用。斯特凡斯基说：“给患者设定个性化的液体目标并让他们记录液体摄入量很有帮助。一个人认为充足的液体可能对另一个人来说并不足够。”营养咨询可以帮助有腹痛等症状或肥胖、高血压、糖尿病等疾病的患者。有兴趣的患者可能获得保险报销，他们可以通过美国营养与饮食学会的网站找到当地注册营养师。斯特凡斯基说，帮助人们了解自己吃了多少纤维、提供符合他们喜好、负担能力和健康状况的可持续改变，需要时间。
非处方及处方便秘药物
当患者就诊时，他们可能已经自行尝试过非处方产品；明智的做法是询问他们尝试过哪些以及使用了多久。帕斯里查说，更大的问题是，患者通常不区分这些药物的作用机制，因此可能没有策略性地使用它们。库雷希说：“人们犯的错误是，他们尝试一种无效，然后尝试另一种，也无效，当第三种无效时，他们就说，什么都不管用！”但该患者可能需要同时使用所有三种产品。使用纤维补充剂（如美达施或西曲塞尔）有助于在粪便中保留水分并增加体积，患者可能会感觉更好。持续症状的患者可能受益于添加渗透性泻药（如美乐力）或刺激性泻药（如比沙可啶（杜乐克）或番泻叶（塞诺科特））。对于持续性问题，使用促分泌剂（如利那洛肽、普卡那肽和鲁比前列酮）或其他处方药物可能有效。
给患者的建议
库雷希告诉医生，让患者注意自己的习惯。
- 不要憋便。忙碌的人经常推迟排便，在有便意时忍住直到工作结束，但这教会身体忽视自然刺激。
- 不要在马桶上坐超过3-5分钟。
- 早餐后坐在马桶上。最终，身体会学会在一天中的大致相同时间排便。
帕斯里查说：“将便秘视为一个全身性问题（睡眠、压力、运动，而不仅仅是饮食），比简单的‘多吃纤维’指令更能引起患者共鸣。”
帕斯里查、斯特凡斯基和库雷希声明无利益冲突。
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