抗凝治疗患者突发致命脑出血
2021年9月8日，患者A先生因持续恶化头痛和耳鸣入院，CT检查发现右侧大脑出现大面积出血伴严重水肿。经抢救无效身亡时，其服用抗凝药物华法林期间三次INR检测结果异常，但负责药剂师B先生均未按规程联系主治医生。
药剂师逾越职责边界
根据新西兰健康与残疾事务副专员Carolyn Cooper发布的调查报告，涉事药房采用的"常设医嘱"明确要求：当INR检测值超出药剂师管理范围时必须联系医生。患者在2021年8月17日、8月24日及8月31日三次检测结果均异常，最后一次INR值达5.6（正常范围1.5-4），存在严重出血风险。
药剂师B先生在未与医生沟通的情况下，依据所谓"既往成功经验"自行调整药物剂量，并在系统中虚假勾选"医疗审查已完成"。调查发现药房软件系统自动发送至医生的异常结果通知邮件因地址错误未成功送达。
制度缺陷与沟通危机
患者妻子指控涉事药房负责人C先生在投诉处理过程中态度防御性过强，导致家属在丧偶初期遭遇"胁迫与欺凌"。专员建议药房：
- 建立投诉书面确认机制
- 完善异常结果邮件验证系统
- 加强药剂师临床决策边界培训
涉事药房已于2024年7月停止提供INR检测服务，专员批评该举措是"地区医疗资源的重大损失"。
处理建议
专员向新西兰药剂师协会提出：
- 对计划返新执业的B先生实施能力评估
- 强化软件系统的医疗审查强制确认流程
- 修订异常结果邮件发送验证机制
（注：本文基于新西兰卫生部公开调查报告，未涉及任何医疗建议。患者及医生姓名采用化名。）
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