“一切都被层层掩盖”一位患者倡导者说。
医疗保健系统需要更好地运作，以缓解美国人的挫败感并解决他们的医疗需求，联合健康集团（UNH）首席执行官安德鲁·威蒂周五表示。他是在该公司一名高管被谋杀后，针对广泛存在的健康保险怨恨情绪发表上述言论的。
在警方逮捕了一名26岁的嫌疑人，涉嫌谋杀联合健康保险公司首席执行官布赖恩·汤普森几天后，威蒂在《纽约时报》的一篇评论文章中写道，他仍在努力理解这起“不可容忍的行为以及对我们同事的愤怒和威胁。”
但威蒂在评论文章中也承认，责任是多方面的，似乎对消费者因账单和福利而产生的愤怒表示同情。“我们与雇主、政府和其他支付护理费用的人一起，需要改进我们解释保险覆盖范围和决策的方式，”威蒂写道。
这句话引起了患者倡导基金会高级总监凯特琳·多诺万的注意，该组织帮助患者应对医疗系统中的覆盖范围和账单问题。“没有任何承认保险应该覆盖更多，”多诺万谈到威蒂的评论文章时说。“这只是说你不知道我们为什么做出这个决定。”
然而，缺乏透明度是导致对健康保险行业及其各种参与者愤怒的原因之一。“一切都埋在其他东西的层层之下，”多诺万说。“我们建立了一个庞然大物的系统。”
与此同时，多诺万说，一个生病的人或其亲人不得不弄清楚这一切——或者干脆放弃尝试。“他们失去金钱，失去治疗，失去对系统的信心，”她说。
12月5日，联合健康集团旗下的联合健康保险公司首席执行官布赖恩·汤普森被枪杀，这发生在一个超过九成美国人拥有健康保险的时候，根据最新的人口普查局统计数据。这一覆盖率接近历史最高水平，但也可能使更多人暴露在医疗保健系统的压力和问题中。
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根据今年夏天发布的《联邦基金》的一项调查，近一半的有保险的美国工人表示，他们在2023年收到了一份保险账单或共付额收费，这些费用是他们认为自己的计划应涵盖的服务或程序。
“两件事情可以同时为真，”多诺万说：“谋杀是错误的，作为社会，我们应该检讨我们是如何对待彼此的。”
如果像威蒂这样的医疗保健行业领导者希望改善系统，他们可以从哪里开始？当涉及到健康保险和覆盖范围的解释时，以下是患者面临的一些关键问题。
处理医疗账单和保险理赔拒绝需要更多的时间和精力
多诺万近距离看到了这一困境。当客户在2018年来到患者倡导基金会时，平均需要打16个电话给保险公司、医生、机构、药店等才能解决一个问题。多诺万说，去年这一数字增加到了27个电话和消息。这比联系次数增加了近69%，时间和精力的投入更大。
“即使是专业人士，这些也变得越来越复杂，”多诺万告诉《市场观察》。“普通人非常难以应对。”
全面的、全行业的理赔拒绝率很难获得。但一些数据提供了线索。例如，根据健康研究非营利组织KFF的数据，2021年，通过《平价医疗法案》的医疗交易所提供的健康计划中，保险公司拒绝了约17%的理赔。分析称，挑战这些理赔的上诉很少见。
同时，健康保险保费成本持续上升。根据KFF的分析，通过工作获得的家庭保险费的平均价格增加到25,572美元，其中包括近6,300美元的员工贡献。根据该组织的研究，保费在过去五年中上涨了24%。
根据全国保险专员协会的数据，健康保险是向州保险监管机构投诉最多的保险类型。从2021年到2023年，基于健康保险的投诉数量增加，从2021年的超过26,000起投诉增加到去年的超过37,500起。
人们本应提前收到保险覆盖范围的通知——但他们没有
在第一个总统任期即将结束的日子里，唐纳德·特朗普签署了名为《无意外法案》的立法，旨在防止意外医疗账单。自2022年以来，该法律的许多部分已经生效，以防止人们因网络外医疗账单而措手不及，并防止他们在保险费用方面超出预算。
消费者倡导组织U.S. PIRG的医疗活动高级总监帕特里夏·凯尔马说，根据这项法律，医院和医疗机构现在会提供书面的“善意估计”，告知未投保消费者计划护理的价格（如要求）。还应该有一个医疗提供者发送给保险公司的预估成本，然后保险公司将覆盖范围的估计发送给患者，她说。
但凯尔马说，由于联邦机构仍在制定相关规则，这种情况尚未发生。“我们希望看到这些规则制定得完善，以便患者能够提前获得所需的信息，了解自己的财务义务，”她说。
美国医疗保险和医疗补助服务中心告诉《市场观察》，它不会推测有关预通知规则的时间表。但该机构表示，“同意这一政策是改革医疗保健系统的关键部分，以确保消费者在就医前能够获得成本信息。”
通过发言人，该机构表示，它正在进行研究，“与行业和消费者倡导组织合作，并制定政策以推进这一重要的消费者保护措施。”
人工智能的兴起似乎正在推动健康保险理赔拒绝
凯尔马说，保险公司越来越多地将人工智能纳入其理赔覆盖方法。“问题在于我们不知道AI在我们的理赔拒绝中使用了多少。正因为如此，对抗理赔拒绝变得更加复杂。”
根据美国医院协会的说法，医院正面临“飙升”的管理成本。该组织表示，存在一系列联邦和州的法规和“日益繁重的保险公司政策”。
该组织9月份的报告称，人工智能和机器学习工具是商业健康计划和医疗保险优势计划中患者护理拒绝增加的原因之一。
“这些技术的不当应用可能导致自动拒绝护理，而没有考虑患者的个人临床情况，也没有按照要求由临床医生或计划医疗主任进行审查，”报告称。
虽然更高的效率对保险公司来说是一个积极的发展，但凯尔马表示，患者在面对大量医疗服务提供者和保险公司文件时仍需要人性化服务。“人们可能会认为一个真正的医生查看了记录并认为这是不适当的护理，但实际上可能并不是一个真正的人类医生查看了他们的记录。”
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——安德鲁·凯什纳
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