医院部署人工智能应对保险索赔拒绝
大学医院等医疗机构表示，获得付款颇具挑战。它们必须为政策不断变化的保险公司提供繁重的文档，并处理大量索赔。
作为解决方案，包括大学医院在内的医疗系统正开始使用人工智能和自动化技术来反驳更多覆盖范围拒绝，该系统官员表示这是生存所必需的。
"我认为医疗领域所有人都知道，利润率已经相当微薄，甚至没有利润。我们只能通过利用人工智能来解决这类场景（付款流程）才能生存，"大学医院收入回收高级总监泰勒·佩德罗内(Taylor Pedrone)告诉克利夫兰商业周刊。"否则，我们将无法处理每项拒绝或每份文档请求（来自保险方），进而无法收回所提供服务的收入。"
医疗保健提供者获得付款的方式，通常称为"医疗保健收入周期"，是一个复杂系统。提供者必须应对各种健康保险公司的要求、拒绝、申诉和政策变更，这使其难以获得付款。
如今，医疗保健系统正在采用和开发人工智能与自动化技术，以加速流程并在该系统内运作。
与此同时，保险方也在其端使用该技术来批准或拒绝索赔。医院官员表示，这导致医疗保健提供者必须升级人工智能资源，以跟上速度和先进系统的步伐。
医疗收入周期管理行业采用人工智能的实施预计将持续上升。根据Grand View市场研究数据，2024年该行业全球估值为206亿美元，预计到2030年将增长至701亿美元，2025年至2030年的复合年增长率为24.16%。
大学医院如何利用人工智能获得付款
这些变化正值医疗系统持续寻求财务稳定路径之际。官员们表示，由于成本上升、慈善医疗需求增加以及预计2026年生效的医疗补助削减，运营利润率仍然紧张。
这促使医疗系统寻找效率提升方案。
人工智能应运而生。
佩德罗内表示，大学医院约五年前开始在收入周期内实施自动化。
该医疗系统于2023年推出Epic——一家专注于电子健康记录(EHR)和保险方及医疗保健提供者管理系统的医疗保健软件公司。Epic的技术包括医疗编码——创建通用代码以确保提供者获得服务报销——以及MyChart等平台（患者预约和健康信息系统）。
Epic公司信息学部门负责所有收入周期产品的瑞安·克劳斯(Ryan Krause)告诉克利夫兰商业周刊："自动化长期以来一直是Epic基础架构的核心组成部分。"
大学医院首席收入周期官布伦特·卡森(Brent Carson)表示，大学医院主要将Epic用于计费和后续流程。这些功能加速了高度依赖人工时间和劳动力的收入周期流程。
当保险公司拒绝承保时，原因通常是索赔被视为超出保险政策范围、非承保服务或医学上不必要。
医院官员表示，很多时候，让保险公司付款只需提供更多信息。但这需要时间。
佩德罗内表示，目前大学医院由护士团队处理申诉。一名护士通常每天可撰写8至10封申诉信，从医疗记录中提取细节发回保险公司。
Epic近期发布了人工智能申诉信功能。虽然目前申诉技术有限，但该产品具有扩展和提高效率的潜力，佩德罗内说。
"拒绝数量持续增加，因为保险公司不断在政策中添加新内容，"佩德罗内说。"我更多从这个角度思考：我们始终希望护士处理高金额案例。"
克劳斯表示，2025年Epic在近200家组织（其全球500家客户中）的申诉流程中推出了该人工智能工具。当保险方发出拒绝时，该系统会筛选医疗记录并向监督申诉的员工提供摘要。
"（员工）无需点击浏览整个医疗记录并查找可能导致该结果的所有相关就诊记录，"克劳斯说。"这帮助他们快速掌握情况。系统始终引用具体文本、就诊记录和文档说明，他们可根据需要调出并阅读全文。"
大学医院目前仅在门诊索赔中使用Epic的人工智能申诉助手，因为门诊索赔"历史上比长期住院申诉更快"。佩德罗内表示，借助该工具，系统处理门诊申诉的速率约为基准水平的150%。
"我们预计未来扩展至住院申诉时速率会更高，因为人工智能功能能够从医疗记录中提取关键要素，而非依赖护士搜索定位，"佩德罗内说。
克劳斯表示，Epic希望继续扩展此人工智能能力，通过帮助提供者了解哪些同等有效的药物在患者政策覆盖范围内，从而完全避免拒绝。
"我们对下一阶段发展充满期待，即将非结构化医疗保险政策纳入事前授权工作流程等环节，确保我们满足保险方对昂贵治疗药物、药物和生物类似物的政策要求，"他说。
大学医院官员表示，该系统优先使用Epic提供的服务，并调配自有资源解决公司未涉及的问题。
佩德罗内表示，其大学医院流程自动化卓越中心开发的技术有助于处理患者超额支付服务的退款请求及其他高频率工作。
宏观背景
尽管市场上的AI和自动化工具帮助医疗系统管理收入周期，但保险方正使用相同资源评估索赔。
2024年9月，美国医院协会报告称，2022年至2023年间，保险公司采用自动化导致商业和Medicare Advantage索赔拒绝数量增加。
包括联合健康集团(UnitedHealth Group)和信诺(Cigna)在内的保险公司正面临诉讼，指控其使用AI工具和算法拒绝医疗。这些公司否认在承保决策中使用AI，克利夫兰商业周刊姊妹出版物《现代医疗保健》(Modern Healthcare)今年1月报道称。
为保险方和医疗系统提供软件的Epic表示，公司信息学团队成员卡尔斯滕·史密斯(Carsten Smith)告诉克利夫兰商业周刊，该公司通过提供临床数据透明度来确保正确结果和批准，避免AI系统之间的"对抗"。
随着更多系统采用AI，科技产业正在该地区扎根。
今年9月，伊利诺伊州奥克布鲁克的医疗收入周期自动化公司乔里AI(Jorie AI)通过与WellLink合作在克利夫兰设立首个办事处，克利夫兰商业周刊此前曾报道。
尽管乔里AI目前尚未进入任何东北俄亥俄州医疗系统，但该集团希望拓展至该地区。此外，乔里AI计划在克利夫兰办事处与某尚未确定的当地大学合作创建认证计划，培训人员掌握收入周期自动化。
乔里AI首席运营官克里斯·马什伯恩(Chris Mashburn)告诉克利夫兰商业周刊，人口老龄化给医疗系统带来的需求增加，以及保险方使用自动化和AI，为该公司创造了机会。
"保险方在使用AI，实际上他们在医疗提供者和系统之前就已使用AI。我认为医疗系统在利用自动化方面落后了，"马什伯恩告诉克利夫兰商业周刊。"尽管如今确实有非常优秀的收入周期员工，但要跟上自动化这类需求仍然非常困难。"
其他东北俄亥俄州医院系统仍处于使用AI应对拒绝的初始阶段。
凯霍加县安全网医院大都会医疗中心(MetroHealth)系统传播总监蒂莫西·马瓜(Timothy Magaw)表示，该医院刚开始探索AI的这种用途。
克利夫兰诊所正与名为AKASA的公司合作，实施AI工具以支持收入周期团队内高效准确的医疗编码实践，但未将AI用于报销或保险拒绝支持。
"这是我们正在谨慎评估的领域，"诊所通过电子邮件声明表示。
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