近年来，保险支付者越来越多地利用人工智能（AI）作为工具来简化理赔处理，加快与事先授权和医疗必要性评估相关的规则部署。提供者认为这是导致索赔拒绝激增的关键因素之一，因为资金充足的支付者利用技术快速做出这些决定并将结果反馈给医院。
这一趋势促使提供者采取了一种久经考验的策略：以其人之道还治其人之身。行业整合使大型支付者拥有更多资本投资于支付完整性技术，包括先进的算法和基于规则的系统，以系统性地拒绝索赔。支付者认为这种做法是对那些他们认为为了增加收入而进行不必要的测试和程序的提供者的回应。
支付者中日益增长的收入完整性思维导致了更严格的审查和更多的拒绝，现在支付者利用AI来识别可能不必要的护理模式。对于医院和其他医疗保健提供者而言，AI已经从一种“可有可无”的能力转变为收入周期管理（RCM）的战略要务。
医疗保健系统的浪费和低效率代表了巨大的成本，财务可行性对于提供者有效服务社区至关重要。通过利用AI减少浪费、最大化收入并提高RCM效率，医院和医疗系统可以收回应得的付款并增强财务基础。这项技术可以简化理赔处理，提高编码准确性，并从医疗记录和支付者合同中提取关键数据，以确定拒绝的根本原因。AI可以协助广泛的RCM职能，从前端任务如调度优化和事先授权自动化，到中期活动如临床文档和编码，再到后端职责如拒绝建模和上诉自动化。
最大的支付者在技术投资上的支出比最大的医疗系统高出10倍，提供者无法单独竞争——他们必须利用AI和机器学习（ML）来赶上支付者。然而，将AI和自动化集成到RCM工作流程中对许多医疗保健提供者来说存在技术、数据、人才和运营方面的挑战。要确保成功的AI战略，组织必须具备这四个关键支柱：
用例的力量
在收入周期管理中成功应用AI的关键在于对复杂多变的用例有深刻的理解和掌握。一些例子包括：
- 自动编码和计费
- 预测索赔拒绝
- 预测和优化
医院有可能从起草上诉信中获得强大的AI投资回报，这是一个耗时的过程，通常需要多名高成本的专业人员参与。医院可以训练模型，使其基于临床文档、临床护理指南、支付者政策和管理护理协议生成详细的信件，引用临床证据。另一个强大的用例是训练机器学习（ML）模型，使其基于历史数据寻找成功上诉被拒绝索赔的可能性，从而改进工作流程。这种方法有助于医院应对持续的劳动力短缺，释放RCM员工从事更高价值的任务。
数据的力量
过去15年来，随着医疗保健的数字化，行业内的数据生成量大幅增加。访问强大的数据对于创建可靠的AI解决方案至关重要，这些解决方案可以做出准确的预测、减轻偏见并随着时间的推移不断改进。这些数据包括索赔级别的数据、临床文档、支付者政策和指南以及元数据。只有这样，AI才能用于正确提交索赔、识别上诉中应提出的正确论据，并自动化低余额拒绝的上诉任务，使熟练分析师能够专注于更合适的复杂索赔。
先进平台的力量
最佳平台提供了开发、部署和管理AI解决方案所需的工具、基础设施和能力。专门构建的平台在消化非结构化文档方面发挥着关键作用。底层数据基础设施必须能够将正确的操作、索赔级别、临床和合同数据路由到大型语言模型（LLMs），然后再将结果路由到操作工作流程中。让RCM团队采用这些结果是另一个挑战，需要变更管理、培训和产品驱动的方法来实施这些模型，确保它们为企业创造价值。
有效人才的力量
在收入周期中开发、应用和管理AI依赖于高度专业的人才以确保成功。建立AI模型取决于难以找到的数据科学家，他们能够有效地利用数据并确定适合机器学习的正确用例。这些人才来自多个领域，包括：
- 数据科学家和工程师
- 产品经理
- RCM运营专家
- 学习和发展专家
整合这四个关键支柱类似于优化一个强大的引擎以实现最佳性能。技术平台本身就是引擎——推动RCM过程的核心机械。数据是引擎必不可少的燃料，为系统高效运行提供所需的原材料。用例代表了组织试图赢得的比赛，需要正确的引擎功率和燃料供应组合。最终，熟练的RCM专业人员和数据科学家——人才——充当专家驾驶员，驾驭比赛路线并从引擎-燃料系统中提取最大性能。
前进的道路
现实是，医院在技术资源和财务资源方面往往落后于支付者，以成功实施AI驱动的收入周期管理。然而，这并不意味着提供者没有选择。一个有效的策略是在整个行业中寻求合作机会。通过与已经使用大型医疗特定数据集构建强大AI/ML模型的RCM供应商合作——并且至关重要的是，遵守最高标准的信息安全——提供者可以加速自身的AI采用。此外，利用州医院协会等行业团体建立多组织试点项目是另一个明智的策略。这允许提供者汇集资源，更高效地扩大AI计划的规模。
虽然支付者可能在技术和财务方面领先一步，但提供者仍然可以通过创造性的方式利用AI的力量来提升他们的RCM表现。但这不仅仅是建立一个令人印象深刻的引擎。仅仅拥有最先进的技术平台并不能保证成功。提供者必须确保他们拥有为引擎提供动力的正确数据、规划出最优的用例，并拥有一支能够充分发挥系统潜力的高素质人才队伍。只有这样，医疗保健提供者才能真正加速他们的RCM努力，超越竞争对手。
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