最近的一项研究发现，在美国退伍军人事务部（VA）的一些诊所中，患者在就诊时提出的问题大多未被记录在电子医疗记录中。这项研究集中在中西部几个VA诊所的一小群初级保健医生创建的电子医疗记录上。研究人员发现，患者提出的不到一半的问题被包括在医生的笔记中。这些笔记在临床环境中的沟通和决策中起着关键作用。
雷根斯蒂夫研究所和美国退伍军人事务部的研究健康科学家迈克尔·韦纳博士（Dr. Michael Weiner）表示，这些遗漏的一个可能原因是医生试图平衡自己的理解和患者的担忧。“医生处于一个需要关注所有事情的位置，所以必须优先处理需要解决的问题。”韦纳说。
该研究还发现，近一半的笔记涉及无法验证的信息或观察结果。韦纳表示，这可能是由于电子医疗记录中使用模板所致。虽然使用模板有时可以提高笔记的详尽性，但也可能导致错误信息被记录在案。这可能会导致账单完整性方面的一系列负面后果。
韦纳说，部门正在利用这项研究继续寻找改善护理的方法。“一个例子是探索人工智能在医疗访问期间捕捉和记录信息的潜力。”韦纳说。其他潜在解决方案包括团队写作和使用确认患者和医生意见一致的沟通技巧。
这个问题不仅限于VA诊所。韦纳表示，类似的发现也在其他环境中出现过。“医疗记录与医疗会诊的协调问题是全球性的挑战。”韦纳说，“这是一个全球性的挑战。因此，我们需要跨机构合作，找到最有效的解决方案，然后在我们自己的环境中进行测试，看看哪些方法有效，以及当地背景或其他因素是否会影响这些结果。”
韦纳说，VA尚未完成对其电子医疗记录系统的评估过程，而且这个过程可能永远不会结束。他表示，这是一个持续的学习过程，随着更多研究和工具的出现，不断改进护理质量。
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