专业心脏瓣膜诊所带来更高指南依从性：一项比较研究
摘要
引言 国际指南强调心脏瓣膜中心（HVC）和专业心脏瓣膜诊所（SHVC）在向心脏瓣膜疾病（HVD）患者提供最佳护理方面的作用。我们试图确定是否能在我们的中心重新确认SHVC的重要性。
方法 在18个月内，共回顾了3731名连续的非专业心脏瓣膜诊所（N-SHVC）患者。根据国际指南，将134名以HVD为主要诊断的患者与173名连续的专业心脏瓣膜诊所（SHVC）就诊者进行比较。一致性定义为遵循建议的随访频率、检查、手术时机和瓣膜护理建议，不一致性定义为任何偏离此方案的情况。
结果 在134名患有HVD的N-SHVC患者（4.5%）中，89名（66.4%）患有原生瓣膜疾病，45名（33.6%）曾接受过心脏瓣膜手术，而在SHVC队列中，这一比例分别为123名（71.1%）和50名（28.9%）。在有症状的患者中，N-SHVC组有31.5%的患者未记录其症状与HVD的关系，而SHVC组仅为5.7%（p<0.001）。与SHVC组相比，N-SHVC组中运动测试的使用频率较低（3.4% vs 32%，p<0.001），外科转诊率也较低（3.4% vs 26.8%，p<0.001）。先前接受过瓣膜手术的N-SHVC患者中，无人接受过心内膜炎预防建议，而SHVC患者中这一比例为100%。总体而言，34名（38.2%）患有原生瓣膜疾病的N-SHVC患者和34名（84.4%）曾接受过心脏手术的N-SHVC患者接受了不一致的管理，而SHVC患者中分别仅有4名（3.3%）和2名（4%）。
结论 尽管在同一机构内设有SHVC，仍有近5%的瓣膜疾病患者在N-SHVC环境中就诊，并接受了次优护理。
引言
心脏瓣膜疾病（HVD）仍然是导致发病率和死亡率的主要原因，并预计在未来几十年内会增加。目前估计，在美国，高达2.5%的人口可能观察到意外的显著HVD，而在75岁以上人群中，患病率上升至13.2%。有数据显示，多达50%的患者在手术时已处于纽约心脏协会（NYHA）III级或IV级，因此，在症状出现前改善疾病检测和优化及时治疗，始终是持续的需求。当前的指南现在强调专业心脏瓣膜中心（HVC），这些中心被定义为在HVD的提供和治疗方面的卓越中心。每个HVC都应拥有HVD专家、先进心脏影像学以及由适当的心脏团队讨论确定的、可用的手术和经导管治疗方案。尽管强调通过提供者来改善临床结果的瓣膜治疗，但许多HVD患者仍然无症状，可能在社区中未被发现，或者由当地心脏病专家或在非专业心脏瓣膜诊所（N-SHVC）接受监测。虽然心脏病专家可能拥有处理广泛心脏疾病谱的经验，但心脏瓣膜专家可以被认为是具备以下条件的人：(1) 在心脏瓣膜中心内有培训记录，(2) 与瓣膜相关的计划性活动（例如，诊所、住院护理、与瓣膜疾病和研究相关的心脏团队会议）以及(3) 通过参加专业学会的专家会议进行瓣膜疾病的持续医学教育。反过来，心脏瓣膜专家可以在一个专业化的HVC组织结构内工作，该结构由一位负责复杂或严重瓣膜疾病的医生、一位提供中度/重度疾病患者的临床监测和评估的专业瓣膜生理学家/临床科学家以及一位为手术后和经导管治疗患者提供长期护理的专业瓣膜护士组成。这个系统最终旨在确保患者接受指南指示的护理，以确保不仅及时转诊治疗，而且提供治疗后的持续护理以减轻并发症风险。尽管对在HVC内工作的SHVC的兴趣日益增长，但证明其与传统护理路径（在N-SHVC内协调）相比能改善护理交付的数据仍然缺乏。因此，本研究的主要目的是评估在SHVC和N-SHVC环境中就诊患者的管理和治疗结果。
方法
背景 盖伊和圣托马斯NHS基金会信托基金的盖伊瓣膜诊所成立于20年前，主要目标是优化HVD患者的结局。其模式和设计已在英国和欧洲的其他HVC中得到复制。它目前被接受为一种标准化的、经过验证的SHVC模型。除了结构性瓣膜诊所和心脏外科诊所外，核心服务由五位对HVD和心脏影像学有专业兴趣的医生、一位心脏瓣膜专科护士和九位高度专业化的生理学家/临床科学家组成。该服务每年共提供3400次患者就诊（1240次由生理学家/科学家，1520次由医生，640次由护士预约）。
研究队列
纳入 在18个月内，从伦敦盖伊和圣托马斯医院的两个N-SHVC回顾了总共3731次临床就诊。第一个是冠心病门诊诊所，第二个是心力衰竭/心肌病诊所。所有临床信件均由两位独立研究者审查和验证。在排除755个重复项后，剩余2976名患者。其中，确定了134名以主要HVD（89名患有原生瓣膜疾病，45名患有假体瓣膜或修复术）作为临床就诊主要原因的患者。
排除 如果患者有继续留在这些诊所的合理理由（例如，未治疗的冠心病、心力衰竭或心肌病），并且瓣膜疾病在这种情况下被认为是主要医疗状况的旁观者，则被排除。
对照组 在招募窗口内的4个月内，从专业HVC招募了173名连续患者（123名患有原生瓣膜疾病，50名患有假体瓣膜或修复术）作为对照组。患有原生瓣膜疾病的患者来自同等的瓣膜专家医生诊所，手术后患者来自瓣膜专科护士诊所。
数据收集 通过回顾电子病历收集随访数据和瓣膜介入治疗（经皮和手术）的频率。使用市售超声系统获取标准的二维和多普勒经胸超声心动图。HVD的严重程度根据欧洲心血管影像协会和美国心脏病学会联合指南进行分级。
统计分析 使用SPSS V.24.0进行数据管理和统计分析。连续变量以均值±标准差表示，分类变量以百分比表示比例。N-SHVC和SHVC患者的比较采用学生t检验和卡方检验。p值<0.05被认为具有统计学显著性。
结果
共有123名平均年龄为67.8±14.6岁的患者参加了SHVC，89名平均年龄为69.1±16.4岁的患者参加了N-SHVC。每个诊所中男性比例更高，但SHVC和N-SHVC之间的性别没有差异。在两组中，主动脉瓣是最常受影响的瓣膜，其次是二尖瓣和三尖瓣。在N-SHVC中，患者更常患有主动脉瓣反流，而在SHVC中，患者更常患有主动脉瓣狭窄。尽管参加SHVC与N-SHVC患者的症状状态没有统计学差异，但在SHVC中，症状更常归因于瓣膜疾病。劳力性呼吸困难是24名（20%）参加SHVC的患者和35名（39%）参加N-SHVC的患者记录的症状。在25名（28%）参加N-SHVC的患者中，症状未明确，而SHVC中这一数字为0。在SHVC中，有40名（33%）患者进行了评估症状的运动测试，而参加N-SHVC的仅有3名（3%）。在那些有指南指征进行运动负荷试验的患者中，有18名（31%）参加SHVC的患者没有进行。这增加到15名（83%）参加N-SHVC的患者。参加SHVC的患者更有可能被转诊进行手术和经导管手术，而N-SHVC中的患者倾向于保守随访。在患有原生HVD的患者中，119名（97%）在SHVC就诊的患者接受了指南依从性管理。相比之下，只有55名（62%）在N-SHVC就诊的患者接受了指南依从性管理。主要原因是不恰当的检查频率、不必要的提前随访、缺乏压力测试以及不恰当地从诊所出院。先前接受过主动脉瓣或二尖瓣置换或修复术的患者频率在SHVC和N-SHVC之间没有差异，而三尖瓣置换或修复术仅在SHVC环境中进行随访。与参加SHVC的患者相比，参加N-SHVC的手术后患者倾向于比临床指示的更频繁随访。在心内膜炎风险较高的术后患者亚组中，SHVC有2名（4%），N-SHVC有38名（84%）患者的管理计划与HVD指南中指示的最佳实践不一致。在N-SHVC就诊的患者中，没有一人（0%）得到关于牙科护理和抗生素预防的建议，而在SHVC就诊的患者中，这一比例为100%。同样，不恰当的检查频率和缺乏抗凝建议在N-SHVC中更常见，但在SHVC中未观察到。在N-SHVC中，不一致管理在性别方面分布均匀（男性45名（62.5%） vs 女性27名（37.5%），p=0.662）。与原生瓣膜病变患者相比，有假体瓣膜或既往修复术的患者更有可能接受不一致的管理（42% vs 18%，p<0.001）。在单变量逻辑回归分析中，年龄较大、男性或存在症状与不一致管理无关。
讨论
本研究有几个重要的发现。首先，尽管强调对HVD患者的专业护理，但仍有高达5%的患者在非专业瓣膜诊所就诊。其次，我们的结果表明，在这种环境下协调的瓣膜护理对国际指南推荐护理的依从性仅为62%，而在专业环境下就诊的患者为97%。最后，在接受过瓣膜治疗的患者中，由非瓣膜专家提供的后续护理建议和指导普遍较差。认识到瓣膜疾病是欧洲和其他西方国家的主要死亡原因，人们已经做出了大量努力来改善HVD患者的临床结局。这些努力不仅集中在新的经导管和手术治疗上，还集中在心脏影像学和组织系统上，以早期发现和监测无症状的HVD。基本目标是向患者提供监测，直到症状出现，以确保在发生不可逆的心脏损伤之前及时提供治疗。在治疗后，还需要为有假体心脏瓣膜的患者和接受过瓣膜修复术的患者提供终身管理。当前的指南强调了HVC在向HVD患者提供最佳护理质量方面的重要性。这正由那些不仅拥有高手术量，而且与对HVD有共同兴趣并接受过适当培训的专家合作的中心实现。在HVC内部，SHVC是一个关键要求。这些是组织标准化和指南导向护理以服务患者的一种手段。尽管其设计存在框架，但它们在设计和复杂性上可能有所不同，从孤立的医生到拥有专业心脏瓣膜护士和生理学家的多医生服务。尽管如此，基本要求是相同的。在此结构内工作的人应该是瓣膜专家。这通过那些经常参与HVD相关临床职责、接受过适当专业培训并参与相关继续医学教育和研究的人来验证。在SHVC之外，至少三分之一的老年患者可能不会因为有明确指征而被考虑进行瓣膜介入治疗。此外，手术后数据显示，尽管指南建议进行年度评估，但只有56%的中心提供常规监测。只有少数研究表明SHVC提供了改进的护理。Chambers等人显示，在SHVC内实施以患者为中心的护理将最佳实践指南的依从性从41%提高到92%，并减少了不必要的超声心动图检查。此外，Lancellotti等人表明，对于无症状主动脉瓣狭窄患者，在SHVC随访的患者死亡率较低，这支持了这种护理模式是安全有效的。然而，直接比较HVD患者在SHVC内和SHVC环境外接受基于指南管理的数据仍然缺乏。
在目前的研究中，我们观察到，尽管我们机构有成熟的SHVC，仍有5%的患者留在N-SHVC。而在SHVC环境中，97%的患者接受了基于指南的护理，在N-SHVC中这一比例仅为62%。此外，尽管在N-SHVC中有62%的患者报告了症状，但在45%的患者中未明确说明其症状是否归因于瓣膜疾病。在N-SHVC中，与指南的一致性要低得多，主要问题是在达到适当阈值时缺乏转诊治疗、不适当的随访时间、增加检查使用、不恰当地从医院服务出院以及缺乏运动测试以揭示可能隐藏的症状。当回顾手术后患者时，我们发现，尽管100%的SHVC患者接受了关于牙科卫生和针对心内膜炎的抗生素预防的适当建议，但N-SHVC中没有患者收到类似建议。尽管在N-SHVC就诊的HVD患者比例相对较小，但这可能反映了我们机构长期建立的转诊路径到SHVC。令人担忧的是，尽管如此，我们观察到在手术前和手术后患者中，指南导向护理存在显著差异。在SHVC尚未发展的中心，这种效应可能会被放大。我们观察到的差异可能解释为对国际指南、较新的治疗方案及其适应症的认识不足。此外，与没有瓣膜疾病能力的医生相比，具有瓣膜疾病能力的医生可能更能确定与瓣膜疾病相关的症状并揭示隐藏的症状。
总体而言，我们的数据提供了令人信服的证据，支持SHVC为HVD患者提供护理。它还提供了重要的见解，说明管理差异可能发生在哪里，不仅在术前评估中，而且在术后护理中。可以预见，这些差异不仅可能导致患者结局的差异，还会因更频繁的随访和不必要的检查而增加医疗系统成本。
局限性
我们的研究有几个局限性。我们认识到这是一项单中心回顾性研究，缺乏长期随访。然而，目标不是总体临床结局，而是更多关于指南指示的护理和指标临床预约，以及这在专业和非专业诊所之间有何不同。如果能将我们的发现与其他有或没有SHVC的中心进行比较，将会很有用。然而，由于英国SHVC设计的异质性以及缺乏统一的健康记录系统，这是不可能的。我们也无法解释在N-SHVC中对患者进行但未以书面形式记录在临床笔记中的口头讨论和建议，并认识到这可能是数据收集的一个混杂因素。
结论
由SHVC提供的HVD护理导致对原生瓣膜疾病患者和手术后患者的临床指南依从性更高。此外，我们的数据表明，这是一种更高效的临床路径，具有更少的无根据检查和不需要的随访预约，以及更好地利用功能测试来揭示隐藏的症状。
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