真菌性肺炎Fungal pneumonia

更新时间：2025-06-18 16:44:40

真菌性肺炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准

1. 金标准：

• 组织病理学证据：肺组织活检标本中观察到真菌菌丝或孢子，并伴有组织炎症反应（如肉芽肿形成、坏死）。
• 无菌部位培养阳性：血液、胸腔积液或支气管肺泡灌洗液（BALF）中分离出致病性真菌（如曲霉、隐球菌、肺孢子菌等）。

2. 必须条件：

• 宿主危险因素：存在以下至少一项：
• 中性粒细胞减少（<500/μL持续>10天）
• 长期糖皮质激素治疗（泼尼松≥20mg/d持续>3周）
• 实体器官/造血干细胞移植后免疫抑制状态
• HIV感染且CD4+T细胞<200/μL
• 影像学特征：CT显示以下至少一项：
• 侵袭性肺曲霉病：结节伴晕轮征、空洞或空气新月征
• 肺孢子菌肺炎：双肺磨玻璃影（尤其肺门周围分布）
• 隐球菌肺炎：单发或多发结节伴/不伴空洞

3. 支持条件：

• 血清学检测：
• 血清(1,3)-β-D-葡聚糖（G试验）>80 pg/mL（泛真菌标志）
• 半乳甘露聚糖（GM试验）>0.5 ODI（曲霉特异性）
• 隐球菌荚膜多糖抗原阳性（滴度≥1:32）
• 分子生物学检测：BALF或血浆中真菌DNA PCR阳性（如曲霉28S rRNA基因）
• 临床评分系统：
• EORTC/MSG标准符合"确诊"或"临床诊断"级别

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二、辅助检查

1. 检查项目树：

┌───────────────┐
│ 真菌性肺炎评估 │
└───────────────┘
↓
┌─────────────────────┐
│ 一级检查：基础筛查 │
│ • 胸部CT平扫 │
│ • 血清G试验/GM试验 │
│ • 痰/血培养 │
└─────────────────────┘
↓
┌─────────────────────┐
│ 二级检查：病原定向检测 │
│ • 支气管肺泡灌洗（BAL） │
│ ├→ BALF GM试验 │
│ ├→ 六胺银染色（肺孢子菌）│
│ └→ 真菌培养 │
│ • 隐球菌抗原检测（血清/BALF）│
└─────────────────────┘
↓
┌─────────────────────┐
│ 三级检查：创伤性检查 │
│ • CT引导下肺穿刺活检 │
│ • 视频辅助胸腔镜手术（VATS）│
└─────────────────────┘

2. 判断逻辑：

• 影像学检查：
• 晕轮征（早期曲霉病）：需在起病5-10天内完成CT检查，敏感性达70%。
• 空气新月征（空洞期曲霉病）：出现于中性粒细胞恢复期，提示预后改善。
• 磨玻璃影（肺孢子菌肺炎）：需与CMV肺炎鉴别，高分辨率CT可显示铺路石征。
• BALF检测：
• GM试验阈值：BALF中ODI≥1.0（敏感性82%，特异性97%）。
• 肺孢子菌六胺银染色：需至少采集200mL灌洗液，敏感性>95%。
• 血清学检测：
• G试验假阳性：见于输注白蛋白/球蛋白、血液透析患者。
• GM试验假阳性：某些抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）可能导致交叉反应。

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三、实验室参考值

1. 病原学检测：

• BALF真菌培养：
• 曲霉：≥1个菌落形成单位（CFU）即有诊断意义
• 念珠菌：需结合临床（可能为定植）
• 隐球菌抗原：
• 血清滴度≥1:32提示活动性感染
• 脑脊液阳性需排除播散性感染

2. 炎症标志物：

• C反应蛋白（CRP）：

• 50 mg/L提示细菌合并感染（特异性82%）

• 降钙素原（PCT）：
• <0.5 ng/mL支持单纯真菌感染（曲霉病中90%病例PCT正常）

3. 免疫学指标：

• CD4+T细胞计数：
• <200/μL时肺孢子菌肺炎风险增加20倍
• 甘露糖结合凝集素（MBL）：
• <500 ng/mL者侵袭性曲霉病风险升高3倍

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四、诊断要点总结

1. 确诊核心：组织病理学证据或无菌部位培养阳性，结合宿主危险因素。
2. 分层诊断：

• 拟诊：宿主因素+典型影像+1项血清学阳性
• 临床诊断：宿主因素+典型影像+微生物学证据（非无菌标本）
• 确诊：组织病理学/无菌标本培养阳性

3. 动态监测：治疗中每2周复查CT和GM试验，GM值下降>50%提示治疗有效。

参考文献：

• 《IDSA曲霉病诊疗指南》（2016修订版）
• 《ERS/ESCMID肺真菌病管理指南》（2021）
• 《Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases》（第9版）