未特指的真菌性肺炎Unspecified Fungal pneumonia

更新时间：2025-06-18 16:51:03

未特指的真菌性肺炎（CA40.2Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

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一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 组织病理学证据：
• 肺组织活检显示特征性真菌感染证据（菌丝、假菌丝或孢子结构），需经特殊染色（如GMS、PAS）确认。
• 微生物学证据：
• 无菌部位标本（血培养、支气管肺泡灌洗液）真菌培养阳性，且临床符合侵袭性肺炎特征。

2. 支持条件（临床与辅助检查依据）：

• 宿主高危因素：
• 免疫功能低下状态（HIV/AIDS CD4<200/μL、实体器官移植、糖皮质激素使用>20mg/d持续3周）。
• 影像学特征：
• CT显示多发性结节伴晕轮征（早期）或空洞形成（进展期）。
• 血清学标志物：
• 连续两次血清β-D-葡聚糖（G试验）≥80 pg/mL。
• 半乳甘露聚糖（GM试验）指数≥0.5（非曲霉感染时可能阴性）。

3. 临床诊断标准：

• 符合1项宿主高危因素 + 影像学特征性改变 + 至少1项血清学阳性。
• 无法获取组织学证据时，需排除细菌性肺炎、结核及其他非感染性肺病。

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二、辅助检查

1. 影像学检查树：

├─ 首选检查
│ ├─ 高分辨率CT（HRCT）
│ └─ 增强CT（评估血管侵袭性）
└─ 鉴别检查
├─ PET-CT（评估代谢活性）
└─ 超声引导下穿刺（实变区域定位）

• HRCT判断逻辑：
• 晕轮征（早期侵袭性曲霉病特异性85%）→ 空气新月征（恢复期）
• 树芽征提示气道侵袭性感染
• 多发实变影需与细菌性肺炎鉴别

2. 病原学检查树：

├─ 无创检查
│ ├─ 痰液真菌培养（敏感度30-50%）
│ ├─ 血清G/GM试验
│ └─ 尿液隐球菌抗原检测
└─ 有创检查
├─ 支气管肺泡灌洗（BALF）
│ ├─ 直接镜检（阳性率提升至60-70%）
│ └─ PCR检测（曲霉/念珠菌特异性DNA）
└─ CT引导下肺穿刺活检（金标准取材）

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三、实验室参考值的异常意义

检测项目	正常范围	异常阈值	临床意义
G试验	<60 pg/mL	≥80 pg/mL	提示侵袭性真菌感染，但需排除透析患者假阳性
GM试验	指数<0.5	≥0.5	曲霉感染特异性85%，假阳性见于β-内酰胺类抗生素使用
BALF镜检	阴性	发现菌丝结构	直接提示侵袭性感染，需结合培养结果
CRP	<10 mg/L	>50 mg/L	持续升高提示治疗效果不佳
CD4+ T细胞	500-1500/μL	<200/μL	免疫缺陷患者感染风险增加10倍

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四、诊断流程要点

1. 免疫正常宿主：

• 需满足组织学确诊 + 典型影像学改变
• 警惕隐球菌肺炎（需加做腰椎穿刺）

2. 免疫缺陷宿主：

• 可采用ECMM/ERS诊断标准：1项宿主因素 + 1项临床特征 + 1项微生物证据
• 抢先治疗阈值：G试验连续两次≥80 pg/mL + CT晕轮征

3. 治疗监测指标：

• 每72小时复查G试验，有效治疗应使数值下降≥30%
• CT复查频率：重症患者需每周评估肺部病灶演变

参考文献：

• IDSA《2016曲霉病诊治指南》
• ESCMID《2020侵袭性真菌感染管理共识》
• 《中华结核和呼吸杂志》真菌性肺炎诊断路径专家建议（2022）