美国临床内分泌医师协会（AACE）近日在《内分泌实践》期刊发布的共识声明指出，针对肥胖及基于脂肪过剩的慢性疾病（ABCD）成年患者的治疗，临床医生应着重改善整体健康状况而不仅限于减轻体重。
该声明作为AACE与美国内分泌学院2016年肥胖症临床实践指南的更新版，主要聚焦ABCD概念。AACE指出，ABCD涵盖过剩脂肪的所有方面，包括需进行一级预防的风险因素、亚临床及临床肥胖状态，以及肥胖相关并发症和疾病（ORCD）。为推进更新，工作组创建了11个图文算法及配套证据摘要，以促进医疗专业人员与ABCD患者间的循证共享决策。
作者强调："本ABCD治疗共识声明的核心在于个性化和整体健康理念，不再单纯强调减重。重点在于优化健康而非仅关注体重减轻，并实现除体重指数（BMI）外的临床目标（即以并发症为中心的诊疗）。"
声明提出9项优化肥胖及ABCD个体化管理的原则（算法1），后续算法将对此进行详细阐述。作者特别指出："诊疗应以同理心和文化敏感性方式提供，制定个体化护理计划时需考虑健康的社会决定因素。"
筛查、诊断与分期
筛查与诊断（算法2）应包含人体测量学（算法3）和临床（算法4）两方面内容，需通过临床评估和实验室检测完成。人体测量学部分涉及确认过剩脂肪的存在及评估脂肪组织分布，采用基于种族的BMI和脂肪分布切点值。尽管BMI可用于筛查，但确定过剩脂肪还需结合腰围、腰高比等测量指标进行体格检查，这些指标有助于评估 cardiometabolic健康状况。
若初步检查后仍存疑虑，可采用双能X线吸收测定法（DXA）、生物电阻抗、空气/水置换体积描记法、三维成像和MRI评估身体成分及脂肪分布。
确认过剩脂肪后，全球大部分地区应按以下BMI类别进行分级：
- 超重（25.0-29.9）
- I级肥胖（30.0-34.9）
- II级肥胖（35.0-39.9）
- III级肥胖（≥40.0）
亚太地区切点值较低，因该人群在较低BMI时即面临健康风险。此外，BMI可能低估衰弱老年人的脂肪含量，同时高估肌肉发达运动员的脂肪含量。
完成筛查和人体测量评估后，临床医生应进行全面临床评估以分期ORCD严重程度，确定脂肪过剩对健康和生活质量的影响，从而制定适当治疗方案。该过程包括采集病史和体重史、询问社会及家族史，并进行体格检查、ABCD聚焦的系统回顾和基础实验室检测。
评估还应考虑单基因或综合征性脂肪过剩病因、药物导致体重增加的可能性、内分泌疾病、心理社会因素及其他潜在诱因。
疾病严重程度分为3期：
- 1期：当前无已知心脑血管代谢、生物力学或其他肥胖相关疾病，但存在未来ORCD风险
- 2期：至少1种轻中度ORCD
- 3期：至少1种严重ORCD
1期相当于《柳叶刀》肥胖委员会定义的"亚临床"肥胖，而2-3期涵盖"临床"肥胖。AACE分期系统综合考量多种可通过减重预防或治疗的ORCD存在及严重程度，包括高血压、血脂异常、糖代谢异常、2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、心房颤动、慢性肾病等。
个体化治疗计划、治疗目标与随访
明确疾病严重程度后，临床医生与患者应通过共享决策制定定制化综合治疗计划（算法5）。随访过程中，需根据治疗临床反应和长期健康维护目标适时调整计划。早期减重策略可能需要调整以维持长期效果。
1期治疗旨在预防进一步体重增加并阻止ORCD发生；2-3期治疗则通过解决ORCD改善健康状况。制定治疗计划（可能涉及生活方式干预、肥胖药物和/或减重手术）时，临床医生应考虑患者医疗可及性、心理障碍、内化体重偏见及健康社会决定因素。
指南作者指出，若需长期用药减重，提供最佳疗效与安全性平衡的剂量未必是最高批准剂量。
治疗反应与减重目标
指南提出减轻不同ORCD的推荐减重目标（算法6）。例如，5%-15%的体重减轻可显著改善高血糖、高血压、血脂异常和多囊卵巢综合征（PCOS）。
指南将减重程度分为：
- 反应不足（≤5%）
- 良好反应（＞5%至＜15%）
- 优异反应（≥15%）
优异反应通常足以治疗或预防多种ORCD，但不同患者对减重的反应存在个体差异。指南建议用药3个月后评估早期反应；若未实现至少5%的体重减轻，则需调整策略，可能包括强化生活方式治疗、更换药物或联合用药。若减重达标，应维持当前方案。
后续治疗强度应根据ABCD严重程度或分期量身定制。
行为/生活方式治疗的作用
指南强调，除肥胖药物和代谢/减重手术外，行为/生活方式干预对改善ABCD患者健康结局至关重要（算法7）。非药物方法包括营养、体力活动和睡眠调整，以及减压措施。
营养调整应超越单纯能量缺口，聚焦宏量及微量营养素健康摄入，以维持减重期间的肌肉和骨量。患者应获得咨询支持以制定个性化营养计划，并选择可长期坚持的方案。
体力活动应根据患者偏好和能力定制，包括增加有氧运动、抗阻/力量训练及减少久坐行为。建议逐步增加运动量和强度，目标为每周150分钟中等强度有氧运动（分3天以上完成）。全身抗阻训练应每周2-3次，优先预防减重过程中的肌肉流失。
应筛查睡眠障碍并指导良好睡眠卫生实践，优化睡眠质量和时长。睡眠不足者延长睡眠时间可减少能量摄入、促进减重。
此外，需筛查焦虑、抑郁、压力、进食障碍和内化体重偏见，并提供针对性支持。
ABCD并发症导向管理的首选药物
指南包含多个讨论ABCD药理治疗的章节，首次基于III期临床试验证据，为特定ORCD推荐首选药物（算法8）。
各疾病/场景首选药物如下：
- 糖尿病前期代谢综合征及糖尿病预防：替尔泊肽或司美格鲁肽（首选），利拉鲁肽或芬特明/托吡酯（第二梯队），奥利司他（第三梯队）
- 2型糖尿病：替尔泊肽或司美格鲁肽（第一梯队），利拉鲁肽和芬特明/托吡酯（第二梯队），奥利司他或纳曲酮/安非他酮（第三梯队）
- 主要不良心血管事件（MACE）预防：司美格鲁肽（唯一在心血管结局试验中证实可降低此类事件的肥胖药物）
- 代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）：司美格鲁肽或替尔泊肽（首选）
- 高血压/降压：替尔泊肽或司美格鲁肽后接芬特明/托吡酯缓释剂（首选），利拉鲁肽或奥利司他（第二梯队）
- 慢性肾病：司美格鲁肽（首选）
- 射血分数保留型心力衰竭：替尔泊肽或司美格鲁肽（均显示获益）
- 骨关节炎：司美格鲁肽（首选）
- 阻塞性睡眠呼吸暂停：替尔泊肽和芬特明/托吡酯（首选）
选择治疗方案时，临床医生应考虑潜在双重获益、已知不良反应及成本。新一代肥胖药物价格高昂，可能限制部分患者获取减重益处。价格较低的第一代药物（如芬特明、奥利司他、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮、利拉鲁肽）对许多患者仍有效。
降低治疗成本的阶梯疗法与个体化治疗
指南为ABCD提供低成本药物阶梯治疗建议（算法9）。
对于1-2期ABCD，建议起始使用预期减重5%-15%的第一代药物；3期疾病则强烈推荐预期减重≥15%的第二代药物。治疗的良好或优异反应应足以达成临床目标。慢性期应考虑成本效益维护方案，并适时减量或停药。
若治疗反应不足，需调整方案，可能包括强化生活方式干预、更换药物或联合用药。一种可能降低长期维持治疗成本并改善可及性的策略是：使用昂贵第二代药物实现初始减重后，尝试第一代药物维持减重效果。
文件包含彩色编码表格，帮助临床医生根据ORCD类型、合并症、潜在不良反应、禁忌症及证据强度个体化选择药物（算法10）。表格后详细讨论美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于慢性体重管理的药物，涵盖适用年龄、剂量与滴定方案、疗效观察、成本及注意事项（算法11）。
临床医生应查阅FDA标签获取奥利司他、芬特明及其他去甲肾上腺素释放剂、芬特明/托吡酯缓释剂、纳曲酮/安非他酮缓释剂、司美兰肽、纤维素及柠檬酸水凝胶、利拉鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽等药物的详细信息。
指南指出，GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）及GLP-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽的胃肠道副作用多发生于剂量递增期。建议从最低剂量起始并缓慢滴定，以减轻潜在副作用。
作者反对使用未经安全性和有效性验证的在线药房配制替代品，强调应避免使用未经FDA批准的司美格鲁肽和替尔泊肽替代制剂。
指南作者总结："2025年成人肥胖医疗护理算法强调ABCD是一种复杂慢性疾病，需长期治疗。重点在于优化健康而非单纯减重，实现除BMI外的临床目标（即以并发症为中心的诊疗）。"
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