阿尔茨海默病
人口统计信息
- 姓名：X
- 年龄：76岁
- 性别：男
- 住院号：384952
- 科室：精神科
- 病房：男性精神科病房
- 单元：I
- 体重：98公斤
- 身高：5英尺11英寸
- BMI：30.13
- 入院日期：2015年12月14日
- 出院日期：2015年12月30日
- 住院天数：16天
主观数据 - 患者主诉
- 记忆丧失和晕厥（驾驶时）
- 健忘增加，起病隐匿，缓慢进展（忘记预约、电话）
- 行走困难（使用拐杖在屋内行走）
- 容易困惑和迷路
- 睡眠困难
- 偶尔表现出攻击性
社会史
- 吸烟：是（45年）
- 饮酒：无，偶尔
- 职业：公司老板，目前由儿子照顾
- 饮食：高蛋白饮食，主要是非素食
- 教育背景：MBA
- 婚姻状况：已婚
- 过敏史：无已知过敏
- 家族史：无
既往病史
- 哮喘史（15年）
- 无头部外伤、中风史
既往用药史
- 雾化Duolin+Budecort (20/100 mcg + 200 mcg) (1-1-1)
- 茶碱片 400 mg/天 (1/2-0-1/2)
体格检查
- 患者意识混乱，时间定向力障碍
- 失语
- 失用症
- 中枢神经系统：无异常发现
- 腹部检查：柔软，无压痛
- 呼吸系统：呼吸音清晰
- 循环系统：心音S1S2正常
- 周围动脉检查：减弱
- 情绪：焦虑，抑郁
客观数据 - 生命体征
| 日期范围 | 14-16日 | 17-20日 | 21-25日 | 26-29日 | 30日 |
|---|---|---|---|---|---|
| 血压 | 170/110 mmHg | 160/110 mmHg | 160/100 mmHg | 150/90 mmHg | 140/80 mmHg |
| 呼吸频率 | 19次/分 | 20次/分 | 22次/分 | 20次/分 | 20次/分 |
| 脉搏 | 95次/分 | 92次/分 | 97次/分 | 90次/分 | 90次/分 |
| 体温 | 98.6°F | 98.6°F | 98.6°F | 98.6°F | 98.6°F |
实验室检查结果
血糖检测
- 空腹血糖：120 mg/dl (14日), 82 mg/dl (22日)
- 餐后血糖：145 mg/dl (14日), 113 mg/dl (22日)
血常规
- 血红蛋白：14.2 g/dl (14日), 16 g/dl (22日)
- 红细胞比容：38% (14日)
- 白细胞计数：6500 cells/cumm (14日), 8000 cells/cumm (22日)
- 中性粒细胞：66% (14日), 65% (22日)
- 淋巴细胞：33% (14日), 41% (22日)
- 血小板：1.6 lakh/cumm (14日), 2.3 lakh/cumm (22日)
- ESR：22 mm/hr (14日), 17 mm/hr (22日)
肾功能检查
- 血清尿素：52 mg/dl (14日), 50 mg/dl (22日)
- 血清肌酐：1.1 mg/dl (14日), 1.1 mg/dl (22日)
电解质
- 钠：136 mEq/L (14日), 139 mEq/L (22日)
- 钾：4.2 mEq/L (14日), 4.0 mEq/L (22日)
血脂谱
- 甘油三酯：200 mg/dl (14日), 160 mg/dl (22日)
- 总胆固醇：421 mg/dl (14日), 336 mg/dl (22日)
- HDL胆固醇：48 mg/dl (14日), 52 mg/dl (22日)
- LDL胆固醇：191 mg/dl (14日), 156 mg/dl (22日)
- VLDL胆固醇：30 mg/dl (14日), 20 mg/dl (22日)
尿液分析
- 量：10 ml
- 颜色：淡黄色
- 浑浊度：清亮
- 白蛋白：+2
- 糖：无
- 脓细胞：2-3
- 上皮细胞：1-2
肝功能测试
- 总胆红素：0.8 mg/dl
- 直接胆红素：0.3 mg/dl
- 间接胆红素：0.5 mg/dl
- SGOT：32 IU/L
- SGPT：13 IU/L
- ALP：78 IU/L
- 总蛋白：8.2 mg/dl
- 白蛋白：5.5 mg/dl
诊断测试
- 全血细胞计数(CBC)：排除可能导致记忆丧失和混乱的潜在原因，如甲状腺功能障碍或维生素缺乏
- 脑部MRI：无脑萎缩，排除多发性梗死血管性痴呆
- 肾功能检查：GFR为92 ml/min，排除肾功能损伤
- 血脂谱：显示高脂血症
- MMSE(简易精神状态检查)评分：16分，符合中度阿尔茨海默病诊断
诊断
阿尔茨海默病
治疗目标
- 尽可能长时间维持脑功能
- 治疗精神和行为症状
处方药物
| 商品名 | 通用名 | 剂量 | 频率 | 14日 | 15日 | 16日 | 17日 | 18-30日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aricept | 多奈哌齐 | 5 mg | 0-0-1 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Duolin+Budecort | 异丙托溴铵+左旋沙丁胺醇+布地奈德 | 20/50 mcg+200 mcg | 1-1-1 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Aten | 阿替洛尔 | 50 mg | 1-0-0 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Risperdal | 利培酮 | 0.5 mg (1 mg) | 1-0-1 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Atorva | 阿托伐他汀 | 40 mg | 0-0-1 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Pan | 泮托拉唑 | 40 mg | 1-0-0 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| Sartine | 舍曲林 | 50 mg | 0-0-1 | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
出院用药
| 药物 | 剂量 | 频率 | 用量/持续时间 |
|---|---|---|---|
| 多奈哌齐片 | 5 mg | 0-0-1 | 3个月 |
| Duolin+Budecort 雾化 | 20/50 mcg+200 mcg | 1-1-1 | 继续使用 |
| 阿替洛尔片 | 50 mg | 1-0-0 | 继续使用 |
| 利培酮 | 0.5 mg | 1-0-1 | 3个月 |
| 阿托伐他汀片 | 20 mg | 0-0-1 | 继续使用 |
| 泮托拉唑片 | 40 mg | 1-0-0 | 继续使用 |
| 舍曲林片 | 25 mg | 0-0-1 | 3个月 |
随访安排：3个月后复诊
照顾者教育
- 向患者照顾者提供关于疾病的知识教育，包括环境改造和为患者简化任务的方法
- 详细讨论诊断结果、疾病进展和治疗选择
- 与照顾者讨论与疾病相关的法律和财务规划
- 为患者提供持续关怀
- 如疾病进展难以控制，转介至社会服务机构或支持组织
患者教育
- 坚持按时服药
- 避免过度压力
- 戒烟
- 饮食建议：食用鱼类、富含抗氧化剂的食物（浆果类）、绿叶蔬菜（如菠菜、卷心菜）、富含维生素E和维生素D的食物；避免高盐和油炸食品
- 保持活动：参与适当工作，散步（有看护人陪同）
- 定期监测血糖水平（利培酮、阿托伐他汀可能影响血糖）
- 进行心电图检查以确认心律是否正常（舍曲林+利培酮合用时需注意心律失常）
患者咨询
- 避免剧烈运动如跑步或举重，可能加重病情
- 避免接触动物毛皮，可能传播过敏原
- 适当度假，保持心情放松
- 服用阿托伐他汀期间避免食用葡萄柚汁
- 即使症状改善，也需遵医嘱继续用药
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