摘要
背景
阿司匹林是冠状动脉疾病二级预防的标准疗法，但其抗血小板效果存在个体差异，且在老年人群中血栓素A₂抑制不完全的现象已被证实。由于目前尚无基于年龄的治疗阈值指导，我们研究了阿司匹林在冠状动脉疾病患者中对不同预设年龄分界点的效果是否存在差异。
方法
我们分析了START-ANTIPLATELET注册研究的数据，该研究是一项多中心前瞻性研究，纳入因急性冠脉综合征住院并随后接受至少一个月阿司匹林单药治疗的患者。患者按年龄分为≥65岁和<65岁两组。主要终点是主要不良心血管事件，使用Kaplan-Meier估计和多变量Cox回归进行评估。我们还进行了系统综述和荟萃分析，以评估阿司匹林在老年人群与年轻人群二级预防中的效果差异。采用随机效应模型计算合并风险比及其95%置信区间。
结果
注册研究共纳入410名患者，其中53.7%年龄≥65岁。与年轻患者相比，年龄≥65岁的患者主要不良心血管事件的发生率显著更高，绝对增加量为每1,000患者-月5例事件。年龄较大与主要不良心血管事件风险增加相关（风险比4.99，95%CI 1.11-22.58），且独立于其他心血管风险因素（风险比3.94，95%CI 0.84-18.65）。来自19项试验的58,394名参与者的荟萃分析证实，与年轻患者相比，接受阿司匹林治疗的老年人群主要不良心血管事件风险增加（风险比1.43，95%CI 1.16-1.76）。
结论
阿司匹林单药治疗在冠状动脉疾病二级预防中的效果在65岁及以上的老年患者中降低。
引言
血小板在动脉粥样硬化血栓形成的发生机制中起着核心作用，这体现在接受阿司匹林治疗的高风险患者或已确诊心血管疾病的患者中，心肌梗死和缺血性卒中等心血管事件显著减少。
阿司匹林不可逆地乙酰化血小板环氧化酶-1（COX-1），从而抑制促聚集性血栓素（Tx）A₂的生物合成¹。这一机制具有临床相关性，前瞻性研究证实，在心血管事件高风险患者中，TxA₂的生物合成与事件发生独立相关²。基于这些生物学和临床证据，国际指南推荐已确诊冠状动脉疾病的患者终身服用阿司匹林单药进行二级预防³,⁴,⁵。然而，阿司匹林的反应在不同患者群体中并不一致，在某些亚组中，TxA₂的抑制仍不完全，这可能由多种机制导致⁶,⁷,⁸。阿司匹林治疗患者中血小板COX-1的部分抑制导致残余TxA₂产生，这与心血管事件风险增加密切相关⁹。TxA₂的产生随年龄增长而增加²,¹⁰，阿司匹林反应受损（定义为尽管接受阿司匹林治疗但仍有残余TxA₂生物合成，反映为尿液TX代谢物排泄增加）在老年人群中显著更为普遍⁹。在之前关于阿司匹林在心血管疾病一级预防中的荟萃分析中，我们观察到年龄>65-70岁的个体与年轻人群相比，心血管事件风险更高¹¹。这种模式是否在二级预防中同样存在仍有待确定。
本研究的目的是确定冠状动脉疾病患者中，≥65岁与<65岁患者对阿司匹林的反应是否存在差异。此外，我们还进行了系统综述和随机对照试验（RCTs）的荟萃分析，以评估阿司匹林在老年与年轻患者亚组中的临床效果。
材料与方法
START-ANTIPLATELET注册研究是更广泛的START项目（抗凝患者调查注册，Survey on anTicoagulated pAtients RegisTer，NCT02219984）的一部分，该研究于2014年在意大利博洛尼亚的阿里安娜抗凝基金会协调下启动。这是一项由研究者发起、非行业赞助的注册研究，已获得所有参与中心的伦理委员会批准。
元分析
我们在MEDLINE和EMBASE数据库中进行了系统检索，检索时间从建库至2025年10月，不限制语言，查找报告阿司匹林在不同年龄类别中用于心血管疾病二级预防效果的随机对照试验。完整的检索策略见补充表1和表2。两名作者（EV和IMP）审阅了标题和摘要以筛选相关研究，检查全文以确认纳入，并将相关数据提取到电子表格中。
结果
基线患者特征总结见表1。在注册研究纳入的3,248名患者中，410名患者在急性冠脉综合征后接受了至少一个月的阿司匹林单药治疗并被纳入分析。其中，220名（53.7%）年龄≥65岁（75±6岁），190名（46.3%）年龄<65岁（55±7岁）。与年轻患者相比，≥65岁的患者男性比例较低（65.5% vs 81.1%），体重指数相似（27 vs 28 kg/m²），...
讨论
我们的研究结果表明，在65岁以上人群中，阿司匹林用于冠状动脉疾病二级预防的效果显著降低。在START-ANTIPLATELET注册研究中，老年患者在阿司匹林单药治疗期间的主要不良心血管事件风险比年轻个体高出近四倍。这种关联独立于先前双重抗血栓治疗的持续时间和伴随的心血管风险因素。
结论
年龄成为阿司匹林单药治疗在冠状动脉疾病二级预防中效果降低的关键决定因素，从65岁开始观察到心血管保护作用减弱。这些发现突显了确定是否应根据患者年龄调整二级预防中的抗血小板治疗选择的紧迫性，就像一级预防中所做的那样。
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资金来源
无
作者贡献声明
埃马努埃莱·瓦莱里亚尼：撰写-审阅与编辑，撰写-初稿，可视化，验证，项目管理，方法学，资金获取，正式分析，数据整理，概念化。罗塞拉·马尔库奇：撰写-审阅与编辑，撰写-初稿，可视化，验证，方法学，调查，正式分析，数据整理，概念化。马塞洛·迪·尼西奥：撰写-审阅与编辑，撰写-初稿，验证，监督，方法学，...
利益冲突声明
埃马努埃莱·瓦莱里亚尼、罗塞拉·马尔库奇、马塞洛·迪·尼西奥、保罗·卡拉布罗、普利尼奥·奇里洛、保罗·格雷塞莱、朱塞佩·帕蒂、维托里奥·彭戈、伊利亚里娅·玛丽亚·帕卢姆博、达尼埃拉·波利、埃米利亚·安东努奇、阿里安娜·潘努尼奥、帕斯夸莱·皮尼亚泰利、弗朗切斯科·维奥利声明与本工作无相关利益冲突。弗朗切斯卡·桑蒂利是拜耳AG全球顾问委员会成员，该委员会负责讨论心血管疾病一、二级预防中的风险评估和预防性药物治疗。
致谢和资助
无
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