联合健康集团首席执行官布莱恩·汤普森的谋杀案引发了全国范围内关于医疗费用上升和理赔拒付现象加剧的讨论。
如今，AI被用来拒绝数百万份健康保险索赔，而三分之二的医疗机构计划在未来三年内增加对AI资源的投入。
12月20日，由族裔媒体服务（EMS）主办的一次媒体简报会上，专家组讨论了AI在拒绝健康保险索赔方面的日益增长的应用。
医疗环境与AI
罗伯特·伍德·约翰逊基金会高级政策官员Katherine Hempstead博士恰当地描述了健康保险是保险行业中投保人与保险公司之间复杂关系中最不稳定、最脆弱且功能最差的例子。
她指出了该行业信任度低下的几个因素，并将其与人寿保险中一次性理赔的性质进行了对比。与人寿保险不同的是，健康保险涉及保险公司在投保人生病或担心未来健康状况时的持续互动。这种长期接触使得投保人在提供商声称某些服务必要时，却遭到保险公司拒绝的情况下，处于根本性的无力状态。此外，各州和不同保险计划之间的覆盖范围存在显著差异。
最近的一项盖洛普民意调查显示，美国人对美国医疗系统的满意度已降至2001年以来的最低点。只有44%的受访者认为医疗质量非常好或良好，而28%的人对保险覆盖表示满意。
那么，为什么美国人对这一系统越来越不满呢？
讽刺的是，管理式医疗和Medicare Advantage计划的扩展虽然被认为是积极的发展，但也带来了关于基本服务和改变生活的药物（如GLP糖尿病和肥胖症药物）理赔拒付的问题。
Medicare Advantage（MA）是一种经Medicare批准的私人健康计划，主要面向老年人和残疾人。
2024年10月发布的一份美国参议院报告显示，三大MA公司——联合健康、Humana和CVS——共同覆盖了60%的参保者。这些公司在2019年至2022年间显著增加了算法自动化的理赔拒付率，同时系统性地限制了后续急性期（PA）护理，包括家庭健康服务和长期医院护理，以最大化利润。
联合健康的PA拒付率从2020年的10.9%上升到2022年的22.7%，随着公司加速自动化进程。Humana的PA拒付率比其整体拒付率高出16倍，而CVS的PA拒付率尽管PA请求量增加了57.5%，但并未发生变化。
Hempstead解释说，当人们上诉决定时，尤其是当媒体介入时，决定往往会发生变化，这可能导致那些感到保险公司会在曝光或压力下才提供服务的人产生愤世嫉俗的情绪。这加剧了不平等，因为那些不以英语为母语、收入较低或受教育程度较低的人更不可能对决定提出异议。
拒绝理赔的核心问题
先授权过程要求保险公司在患者接受服务或处方前进行审批，这是导致越来越多理赔拒付的核心问题。
匹兹堡大学卫生政策与管理助理教授Miranda Yaver博士承认，像先授权和自动化这样的工具旨在加快延误、遏制过度处方并控制医疗支出，而美国的医疗支出很高。然而，在低风险环境中可接受的错误在医疗保健中变得有问题。医疗支出中近五分之一的资金，即美国每花费的5美元中有1美元，用于行政成本，占国内生产总值的17%。相比之下，1960年医疗保健仅占国内生产总值的5%，即每20美元中有1美元。
此外，每花费的医疗美元中有30美分——每年约7500亿美元——用于行政成本。
尽管美国的医疗支出激增，所有美国人的自费医疗费用也大幅增加，无论是否有健康保险覆盖，这些费用从1970年的115美元（按2024年通胀调整为677美元）增加到2022年的每人1425美元，不包括每月的健康保险保费。
Yaver为其即将于2026年出版的新书《Coverage Denied: How Health Insurers Drive Inequality in the United States》，对1340名成年人进行了全国调查，发现36%的人经历过至少一次理赔拒付，其中60%的人面临多次拒付。
“无论你是谁，你都容易受到这种情况的影响，但影响最严重的往往是那些不太可能意识到他们可以提出上诉的边缘化群体，”Yaver强调。“即使人们成功上诉这些自动拒付，我们也需要考虑公平成本……它耗时、耗费精力和情感，并且可能昂贵。”
应对AI担忧
加州参议员Josh Becker表达了他对美国是唯一一个以这种方式运作的工业化国家的失望。他撰写了《Physicians Make Decisions Act》（SB 1120），旨在通过要求医生最终决定患者的治疗方案并监督AI系统（如理赔请求和先授权）做出的决定来限制AI的应用范围。
该法案于去年9月由纽森州长签署，并将于2025年1月5日生效。
“我们需要人为因素来确保医疗决策优先考虑患者福祉而非自动化流程，”Becker解释道。他的法案最初未引起太多关注，但在保险公司反对和加利福尼亚医学协会等医师团体的支持下，现已吸引了其他州和联邦政府的兴趣，希望能激发类似的行动。
尽管AI在疾病检测和图像分析方面发挥着重要作用，但Becker强调，确保只有经过培训的医生才能做出适当的医疗决策至关重要。他引用了2023年针对Cigna Healthcare的诉讼，指控Cigna使用AI算法在两个月内拒绝了超过30万份预先批准的理赔申请，每个拒绝平均用时仅1.2秒。此外，80%的客户上诉理赔被推翻。
Cigna为1800万美国人提供或管理健康计划，诉讼称，单个医疗主任Cheryl Dopke在一个月内拒绝了大约6万个理赔申请。同年，营利性健康保险公司获得了707亿美元的巨额利润，Becker暗示这些利润部分来自于此类拒付行为。他强调，这些做法有助于控制成本。
Becker认为，每1.2秒拒绝一次理赔使医疗提供者无法考虑患者的需求。他强调需要将医疗资金重新导向真正需要帮助的人。
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