梅根·罗特鲍尔（Megan Rothbauer）在威斯康星州工作时突发心脏病，被紧急送往医院。这位30岁的女士随后陷入长达10天的昏迷状态。然而，这次医疗紧急情况最终给她留下了一笔超过5万美元的账单，而她的保险却拒绝支付这笔费用。
当罗特鲍尔在工作中突发心脏病时，救护车将她送到了最近的医院。由于该医院不在她的保险网络内，她最终收到了52,531.92美元的账单。如果救护车再开三个街区到达麦迪逊市的梅里特医院，她的账单将仅为1,500美元。
尽管医院后来将账单减少了90%，但这一事件暴露了美国医疗保健系统的复杂性和高昂成本。许多患者发现，尽管他们支付了高额保费，但由于保险政策中的小字条款，他们仍然无法获得应有的保障。
在许多情况下，保险公司拒绝赔付的理由在于他们是否认为治疗是必要的，而这一决定越来越多地由人工智能而非医生做出。这导致了大规模的拒赔现象。大部分工作被外包给了一些公司，其中最大的一家是EviCore，该公司为大约1亿人的保险公司提供服务。
据非营利调查组织ProPublica报道，EviCore使用AI来审查并拒绝医生提出的预先授权请求，保证支付治疗费用。批评者称其为“拒赔赚钱”业务，一些合同甚至提供了减少支出的激励措施。
这种拒赔争议因联合健康集团（UnitedHealthcare）首席执行官布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在曼哈顿被枪杀而引起广泛关注。虽然官方尚未给出杀人动机的解释，但现场留下的弹壳上的“否认”、“辩护”和“作证”字样被认为是指责保险行业使用的避免赔付的策略。
消费者研究网站ValuePenguin编制的数据显示，联合健康集团去年拒绝了三分之一的索赔，约为行业平均水平的两倍。
第四大健康保险公司信诺（Cigna）也因大规模拒赔而遭到起诉。根据加州的一起集体诉讼，信诺涉嫌系统性、错误地自动拒绝保险客户的索赔，违反了加州法律规定的全面、个别医生审核的要求，最终未能支付应由其健康保险政策覆盖的必要医疗费用。
信诺在回应诉状时表示，该诉讼“看起来高度可疑，似乎完全基于一篇报道事实有偏颇的文章”。该公司补充说：“信诺使用技术来验证最常见的低成本程序的代码是否根据我们公开的覆盖政策正确提交，这有助于加快医生的报销。”此外，审查是在患者接受治疗后进行的，因此不会导致任何治疗的拒付。如果代码提交错误，我们会提供明确的重新提交和上诉指南。”
保险公司经常在患者自己的医生认为治疗必要的情况下拒绝索赔。根据加州的诉讼，医疗审查是由计算机而不是另一名医生进行的。
核心操作中使用的是PXDX算法，这是信诺开发的一种算法，使公司的医生能够“一次性自动拒绝数百或数千个付款请求”。这意味着索赔在未打开文件的情况下就被拒绝，导致数千名患者实际上没有保障并面临意外账单。仅在2022年的两个月内，信诺的医生就拒绝了超过30万个支付请求，每个请求的“审查”时间仅为1.2秒。
代表患者的克拉克森律师事务所的格伦·达纳斯（Glenn Dana）告诉《电讯报》：“我们认为所有公司都在使用AI来降低成本。我们的立场不是AI在保险行业中完全没有作用，而是必须负责任地使用，不能取代医生或个别审核。”
使用AI不仅可以通过减少赔付来节省资金，还可以通过减少员工开支来节省资金。“很可能他们还从那些懒得上诉的人那里节省了资金，”达纳斯说。
另一家大型保险公司安森（Anthem）也因计划削减麻醉手术的报销而陷入困境。该公司计划如果麻醉时间超过任意设定的时间限制，即使手术仍在进行，也不支付麻醉费用。
一位愤怒的麻醉师询问是否需要在手术中途停止，或者让患者面临巨额医疗费用。“这只是商业健康保险公司为了提高利润而采取的一系列恶劣行为中的最新一起，这些行为牺牲了患者和提供必要护理的医生的利益，”美国麻醉医师学会主席唐纳德·阿诺德（Donald Arnold）说。“这是安森的一个卑鄙的牟利行为，旨在利用麻醉师每天数千次对患者提供的专业、完整和安全的麻醉护理承诺。”
安森后来撤回了这一计划。“根据收到的反馈和对我们政策变更的误解，显然我们的沟通不够清楚，因此我们决定不推进这一政策变更，”该公司在一份声明中表示。
凯泽家庭基金会（KFF）是一家非营利性的健康政策研究、民意调查和新闻组织，其研究发现，六成美国人试图申请保险理赔时遇到了问题。他们要么被拒赔，要么在获得治疗的预先授权时遇到延误，或者发现他们的医生和医院网络不足。
受影响最严重的是那些通过雇主或奥巴马医改市场获得保险的人。《电讯报》已联系信诺、安森、EviCore和美国健康保险协会（AHIP）寻求评论。
(全文结束)
