编织内桥（WEB）系统治疗宽颈分叉动脉瘤的安全性和有效性：关键性WEB囊内治疗（WEB-IT）研究最终12个月结果 - 心脑血管

摘要

背景

编织内桥囊内治疗（WEB-IT）研究是一项关键性前瞻性单臂研究，旨在评估WEB装置治疗宽颈分叉动脉瘤的安全性和有效性。

方法

研究纳入150例宽颈分叉动脉瘤患者（美国21个中心和国际6个中心），通过核心实验室分析手术即刻、6个月及12个月随访血管造影结果。所有不良事件经临床事件裁定委员会审查，数据监控委员会全程监督保障受试者安全。

结果

148例患者成功植入WEB装置。研究期间仅发生1例主要安全性事件（0.7%）：术后22天同侧脑实质出血。术后30日至1年无新发安全性事件。12个月血管造影随访显示：143例患者中53.8%（77例）实现完全动脉瘤闭塞，84.6%（121例）达到满意闭塞。

结论

WEB装置治疗宽颈分叉动脉瘤的安全性和有效性终点均达到预期标准，其疗效与现有疗法相当但安全性显著提高。

临床试验注册号：NCT02191618

关键词：动脉瘤；血流；弹簧圈；装置；磁共振血管造影

方法学

研究设计

WEB-IT研究为前瞻性多中心单臂干预性研究，纳入150例前循环和后循环宽颈双支动脉瘤（WNBAs）患者。研究方案获各中心伦理审查委员会及土耳其卫生部审查委员会批准，所有患者签署知情同意书。研究遵循GCP规范，包含独立不良事件裁定和核心实验室有效性评估，100%源数据经第三方验证。临床事件裁定委员会依据MedDRA标准标准化事件报告，数据安全委员会定期进行安全性审查。

美国未允许试验前使用roll-in病例，因此所有病例均为美国医生首次临床使用经验。通过包含生命模拟器培训项目（参考文献10）帮助研究者掌握装置特性、尺寸选择和部署技术，部分早期病例使用患者特异性模型。

动脉瘤入选标准：

破裂或未破裂
囊状形态
位于基底动脉尖（BA）、大脑中动脉（MCA）分叉部、颈内动脉终末部或前交通动脉复合体
瘤顶-瘤颈比≥1
宽颈动脉瘤（瘤颈≥4mm或瘤顶-瘤颈比<2）
符合WEB装置治疗尺寸要求

破裂动脉瘤患者需神经系统稳定（Hunt-Hess分级Ⅰ或Ⅱ）。主要排除标准包括血管扭曲或解剖异常影响安全操作，以及改良Rankin量表基线评分≥2。

装置特性

WEB动脉瘤栓塞系统（美国Sequent Medical公司）包含自膨式栓塞植入物系列，专为治疗宽颈动脉瘤设计。单层球型和单层型装置由镍钛合金/铂金丝编织而成（图1），远近端通过铂金标记物连接。装置经柔性输送导丝释放，采用电热分离技术，与多种神经血管植入物输送系统相似。研究允许使用4×3mm至11×9mm的WEB装置，通过VIA 21、27、33微导管（Sequent Medical）进行输送。

操作流程

所有患者采用三轴导管技术实施标准神经血管介入手术，意图将WEB装置植入目标动脉瘤。虽非强制要求，但推荐使用抗血小板药物（参考文献11），用药方案记录于各访视时间点（表1）。

当WEB装置进入微导管即视为"意向治疗"纳入分析。通过二维（2D）和三维（3D）数字减影血管造影（DSA）确认最终装置位置。无法部署WEB装置或使用辅助装置（如弹簧圈或支架）视为有效性失败。临床随访时间点：30天、6个月、1年及每年至5年。6个月和1年进行2D/3D DSA随访。本报告评估1年有效性及全年安全性事件。

研究终点

30天安全性数据已发表（参考文献12）。主要有效性终点为治疗1年后完全动脉瘤闭塞（无再治疗、复发蛛网膜下腔出血或显著载瘤动脉狭窄[>50%狭窄]）的患者比例。有效性终点由核心实验室采用验证过的WEB闭塞量表评估：A级（完全闭塞）或B级（完全闭塞伴标记物凹陷）为完全闭塞。主要安全性终点为30天内（死亡或主要卒中[NIH卒中量表评分增加≥4分且持续7天]）及31天至1年（主要同侧卒中或神经源性死亡）主要安全性事件（PSE）发生率。

结果

患者分配

150例患者中148例成功植入装置。142例完成6个月随访，1例失访退出，147例进入12个月随访（143例完成DSA随访，表2）。

主要有效性终点

意向治疗人群1年完全闭塞率54.8%（SE 4.1）。完成WEB植入且有影像随访的患者中，完全闭塞率53.8%（77/143），满意闭塞率84.6%（121/143）。各亚组（性别、种族、瘤囊宽度、破裂状态、位置、操作经验、装置尺寸）无显著差异。

闭塞进展稳定性

采用"相同-改善-恶化"三级评分。与术后即刻相比：6个月时91.5%改善，3.5%无变化，5%恶化；6-12个月间79.4%稳定，9.2%改善，11.5%恶化。再通或复发患者闭塞率多下降1-5个百分点，10例患者从100%下降至98%（n=3）、95%（n=5）、90%（n=2）。

载瘤动脉狭窄

WEB装置未观察到显著（>50%）载瘤动脉狭窄。1例再治疗患者在支架内出现狭窄（12个月血管造影证实）。

再治疗

12个月时5.6%（8/143）计划或接受再治疗（单独弹簧圈1例，支架辅助4例，血流导向3例）。包含后续6个月内择期再治疗的6例患者，总再治疗率9.8%（14/143）。

复发性蛛网膜下腔出血

基线时9例破裂动脉瘤患者无复发性蛛网膜下腔出血，1年随访无自发术后出血。

主要安全性终点

30天后无PSE发生。研究期间仅1例（0.7%）术后22天出现延迟同侧脑实质出血。未治疗的2例患者在30天随访期内无安全事件。

30天后其他严重神经事件

整个12个月研究期无死亡。31-365天间无同侧卒中，无装置或操作相关严重不良事件。6例非相关严重神经事件（脑缺血、颅内出血、癫痫、短暂性脑缺血），其中4例完全恢复。

讨论

关键性WEB-IT试验的最终数据显示，WEB装置治疗适当选择的宽颈分叉动脉瘤具有显著优势：(1)约85%病例实现持久满意闭塞；(2)手术安全性极高，并发症发生率低。特别值得注意的是，30天围手术期后未发现任何装置或操作相关安全性事件，且整个12个月研究期内无死亡病例。

相对于其他治疗策略的安全性优势

WEB装置围手术期安全性已得到验证（参考文献12）。在治疗破裂宽颈动脉瘤方面，其安全性显著优于需双联抗血小板治疗的支架辅助弹簧圈技术（参考文献15）。虽然本研究中仅9例蛛网膜下腔出血患者，但其不良事件发生率与未破裂动脉瘤组相似。CLARYS研究（参考文献11）的30天结果显示56例破裂动脉瘤无术中或复发性出血。

本研究31-365天间未观察到任何装置或操作相关严重不良事件或死亡，这在宽颈动脉瘤治疗中前所未有。相比而言，载瘤动脉支架存在迟发性支架内狭窄、血栓形成及双联抗血小板治疗相关出血风险（参考文献16-19）。

相对于其他治疗策略的有效性优势

WEB-IT研究的完全闭塞率（53.8%）优于现有技术。近期meta分析显示宽颈动脉瘤（包括WNBAs）传统治疗的完全闭塞率仅46%（参考文献1）。Hetts等（参考文献18）报道支架辅助弹簧圈45.7%，单纯弹簧圈27.1%。需要注意的是，这些研究纳入所有宽颈动脉瘤，而分叉动脉瘤闭塞率通常低于侧壁动脉瘤。

BRANCH试验（参考文献20）报道宽颈MCA和BA动脉瘤血管内治疗完全闭塞率仅31%。LVIS试验（参考文献21）40例符合WEB-IT标准的患者中，62.5%实现完全闭塞，虽高于WEB-IT的53.9%，但差异无统计学意义（p=0.37）。LVIS组神经功能致残率（7.6%）显著高于WEB-IT组（0.7%）。

尽管WEB装置在WNBAs治疗中已展现良好效果，仍需进一步改进。分叉解剖重建难度显著高于侧壁动脉瘤，完全闭塞率低于血流导向技术处理侧壁动脉瘤（参考文献22-25）。

WEB-IT研究中满意闭塞率（完全+近全闭塞）超过80%。尽管缺乏WEB装置长期数据，但既往血管内弹簧圈研究表明满意闭塞可提供极高的破裂防护（参考文献26-30）。这与WEB-IT研究及另外3项前瞻性研究结果一致，超过760人年的随访未见延迟破裂（参考文献5 7 9）。

闭塞持久性

WEB-IT研究动脉瘤复发率约11%，与现有血管内治疗研究相当。例如Hetts等（参考文献30）报道支架辅助弹簧圈21.4%，单纯弹簧圈50.8%。现有弹簧圈文献显示12个月后复发率下降，但需长期随访（参考文献31 32）。WEB-IT患者将随访5年，未来将获得更长期复发和再治疗数据。

再治疗率9.8%与现有文献报道的宽颈动脉瘤血管内治疗率相似（参考文献33）。MAPS研究（参考文献18）报道单纯弹簧圈13.7%，支架辅助14.1%。BRANCH研究（参考文献20）报道8.7%。

可推广性

WEB-IT研究的安全性和有效性与现有文献一致。Pierot等（参考文献7）汇总3项前瞻性GCP研究168例患者数据，30天内0%死亡率，3%并发症率（5/167）。晚期并发症仅1例神经源性死亡（0.7%），2例显著神经功能障碍（1.3%）。12个月闭塞率与WEB-IT研究相似：完全闭塞52.9%（81/153），瘤颈残留26.1%（40/153），残留动脉瘤20.9%（32/153）。再治疗率6.3%与WEB-IT几乎相同。