标准可修改心血管风险因素对急性心肌梗死后长期预后的累积影响 - 心脑血管

摘要

背景

缺乏标准可修改心血管风险因素（SMuRFs），包括高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟，与急性心肌梗死（AMI）住院期间不良结局相关。SMuRFs数量与AMI后长期结局的关系尚不清楚。

目的

研究人员旨在评估SMuRFs数量对AMI患者出院后结局的增量预后影响。

方法

这项多中心、回顾性登记研究纳入了2,059名接受原发性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者。患者根据SMuRFs数量（0-4）进行分组。主要终点是主要不良心血管事件（MACEs），包括心血管死亡、心力衰竭再住院、复发性AMI和缺血性卒中的复合终点。此外，我们还评估了4个SMuRFs中每个因素的相对预后影响。

结果

在2,059名患者中，分别有96名（4.7%）、489名（23.7%）、779名（37.8%）、562名（27.3%）和133名（6.5%）患者有0、1、2、3和4个SMuRFs。在中位随访期538天（IQR：349-1316天）内，2,059名患者中的210名（10.2%）发生了MACE。MACE总体风险在各组间无显著差异，而SMuRFs数量与复发性AMI风险增加呈递增相关。在4个SMuRFs中，高血压在多变量分析中与MACE独立相关（校正HR：1.629；95% CI：1.117-2.376）。

结论

AMI患者的出院后长期心血管风险并未因SMuRFs数量不同而有显著差异。在4个SMuRFs中，高血压与MACE风险增加相关。

关键词

急性心肌梗死
糖尿病
血脂异常
高血压
吸烟

缩写词与首字母缩略语

AMI：急性心肌梗死
MACE：主要不良心血管事件
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
SMuRF：标准可修改心血管风险因素
STEMI：ST段抬高型心肌梗死

引言

动脉粥样硬化性心血管疾病，以急性心肌梗死（AMI）为代表，主要归因于标准可修改心血管风险因素（SMuRFs），包括高血压、糖尿病、血脂异常和当前吸烟。针对这些风险因素的管理在现行指南中被推荐，可改善初级和次级预防环境中的心血管结局。然而，相当比例的患者在没有SMuRFs的情况下发生AMI，报告的患病率范围为2%至31%。在先前的观察性研究和荟萃分析中，无SMuRFs的AMI患者出人意料地报告了更差的短期临床结局。此外，一些先前研究报道了无SMuRFs患者的长期心血管风险增加，而在其他研究中，缺乏SMuRFs对AMI后预后有中性或积极影响。鉴于动脉粥样硬化性心血管事件的累积风险，SMuRFs的增量负担可能导致AMI后不良长期结局。事实上，在CLARIFY（慢性冠状动脉疾病患者前瞻性观察纵向登记）注册研究中，慢性冠状动脉疾病患者的5年死亡或AMI累积发生率根据风险因素数量逐步增加，分别为0、1、2、3和4个SMuRFs的患者分别为5.4%、6.0%、7.3%、9.0%和9.7%。传统风险的累积可能导致更差的预后，基于SMuRFs负担的强化次级预防可能改善临床结局。无SMuRFs的预后影响最近已被研究，但剂量-反应关系在AMI患者中是否存在仍不确定。在本研究中，我们评估了SMuRFs数量与AMI后长期心血管结局的关联。

方法

研究设计

这是一项回顾性、多中心登记研究。2012年1月至2021年12月，根据当地标准实践（包括双联抗血小板治疗、血管内成像、当代药物洗脱支架和必要时的机械循环支持的使用），在日本4家三级转诊医院共有2,485名AMI患者接受了原发性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。总体而言，临床管理在真实世界环境中由治疗医生自行决定。AMI包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），并基于第四版通用定义。ST段偏移（是指南认可的GRACE（急性冠状动脉事件全球登记）风险评分的组成部分，与NSTEMI患者不良结局相关）也进行了评估。在排除住院期间死亡的患者（n = 223）和无随访信息的患者（n = 203）后，2,059名患者被纳入本研究（图1）。本研究符合赫尔辛基宣言，并获得各医院伦理委员会的批准。本研究的知情同意以选择退出方式获得。

定义

在本研究中，SMuRFs包括高血压、糖尿病、血脂异常和当前吸烟。高血压定义为先前高血压诊断或先前抗高血压药物治疗，或住院期间新诊断高血压（收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg）。糖尿病定义为先前诊断、先前降糖药物，或糖化血红蛋白≥6.5%。血脂异常定义为先前诊断、先前药物治疗、低密度脂蛋白胆固醇≥140 mg/dL、高密度脂蛋白胆固醇<40 mg/dL或空腹甘油三酯>150 mg/dL。当前吸烟定义为过去一年内有烟草吸烟史。患者根据SMuRFs数量分为5组，范围从0到4（图1）。

结局

随访数据从各机构的医疗记录中获得。主要终点是主要不良心血管事件（MACEs），包括心血管死亡、心力衰竭再住院、复发性AMI和缺血性卒中的复合终点，根据共识文件裁定。我们主要评估了SMuRFs数量与AMI患者出院后临床结局的关系。还评估了MACE的每个组成部分。此外，我们还探讨了个体SMuRFs及其组合的预后影响。

统计分析

使用R软件4.3.1版（统计计算R基金会）进行统计分析。数据以均值±标准差、中位数[IQR]或频率与百分比表示，视情况而定。连续变量使用方差分析和Kruskal-Wallis检验进行分析。使用Fisher精确检验评估分类变量。使用Kaplan-Meier分析与对数秩检验计算出院后主要结局事件的时间，以出院日期为地标进行地标分析。对于结局事件，评估了基于3年Kaplan-Meier估计的粗略发生率，95%置信区间。使用Cox比例风险模型进行单变量和多变量分析，以估计校正和未校正的风险比及相应的95%置信区间。年龄、性别、体重指数、既往心力衰竭、既往心肌梗死、左心室射血分数、估计的肾小球滤过率、血红蛋白、STEMI（与NSTEMI相比）、心源性休克和3支血管疾病，以及SMuRFs被纳入多变量模型。由于与其他变量的混杂效应，机械循环支持装置的使用、心脏骤停以及糖化血红蛋白和低密度脂蛋白胆固醇水平未纳入多变量模型。SMuRFs组合的影响也在多变量分析中进行了评估。使用Schoenfeld残差评估了比例风险假设，主要暴露满足该假设，而性别、体重指数和血红蛋白水平违反了该假设。因此，拟合了分层多变量Cox模型作为敏感性分析，按性别和按体重指数与血红蛋白水平的中位数分层（体重指数为24.2 kg/m²，血红蛋白水平为14.3 g/dL）。此外，按性别进行了敏感性分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。

结果

在2,059名接受PCI的AMI患者中，96名（4.7%）没有SMuRFs，而489名（23.7%）、779名（37.8%）、562名（27.3%）和133名（6.5%）患者分别有1、2、3和4个SMuRFs（图1）。SMuRF组合的分布列于补充表1。各组的基线特征如表1所示。无SMuRFs的患者年龄较大，体重指数低于有≥1个SMuRFs的患者（表1）。既往心肌梗死的患病率最低，而活动性癌症在无SMuRFs的患者中最常见（表1）。尽管临床表现模式相似，但出院时的处方在5组之间存在显著差异（表1）。手术特征列于表2。多支血管PCI的比例随着SMuRFs数量从0到4而逐渐增加（表2）。

在出院后中位随访538天[349-1316天]期间，2,059名患者中的210名（10.2%）发生了MACE（表3）。MACE总体发生率在5组之间无显著差异（表3，图2），而复发性AMI的风险随着SMuRFs数量的增加呈阶梯式增加（表3）。多变量分析确定高血压、既往心力衰竭和心肌梗死、肾功能受损和左心室射血分数降低，以及贫血是与随访期间MACE相关的因素（表4）。Kaplan-Meier分析显示，高血压患者的MACE风险高于无高血压患者（图3）。在4个SMuRFs中，高血压与糖尿病的组合在多变量分析中对MACE仍具有统计学意义，而其他组合与主要终点无显著相关性（表5）。总体结果在两种性别之间一致（补充表2至5），并在敏感性分析中得到验证（补充表6和7）。

讨论

AMI中的标准风险因素

SMuRFs，如高血压、糖尿病、血脂异常和当前吸烟，解释了动脉粥样硬化性心血管疾病（包括AMI）相当大比例的风险。然而，即使没有SMuRFs，患者也可能由于非传统风险因素（如炎症性疾病、脂蛋白(a)水平升高、恶性肿瘤、感染性疾病、不良健康社会决定因素、环境污染、精神压力和不健康睡眠）而发展为AMI。尽管机制尚不清楚，缺乏SMuRFs据报道与AMI后不良临床结局相关，特别是在住院期间。在AMI急性期后，无SMuRFs对AMI患者出院后预后的影响尚未确定。来自日本的大规模登记研究表明，缺乏SMuRFs与STEMI患者（而非NSTEMI患者）在中位随访5.6年期间死亡风险增加显著相关。即使在STEMI患者中，全因死亡的差异主要由无SMuRFs患者在索引事件后立即增加的死亡率驱动，而在慢性冠状动脉疾病患者中，生存曲线显示在日本登记中随时间推移的渐进性分歧。此外，在这一背景下报道了相互矛盾的结果。因此，无SMuRFs对AMI患者出院后预后的影响仍不确定。除了评估无SMuRFs的二分法评价外，SMuRFs累积数量与AMI后临床结局之间的关系甚至更不清楚。

风险因素负担与长期结局

直观上，风险的累积会导致心血管事件。本研究表明，SMuRFs数量（从0到4）呈正态分布，如先前报告所示。本研究中拥有全部4个SMuRFs的患者并不常见（即6.5%），这与先前调查显示0.2%至8.7%的患病率一致。在慢性冠状动脉疾病患者中，CLARIFY登记显示SMuRFs负担与死亡或AMI风险之间存在线性剂量-反应关系，而在AMI患者中，这种关系仍有待确定。尽管主要终点发生率在5组之间无显著差异，但我们的研究表明，SMuRFs负担更大的患者复发性AMI风险更高。在CLARIFY登记中，5年死亡或AMI风险分别为5.4%、6.0%、7.3%、9.0%和9.7%，而在本研究中，随访中位期538天内，拥有0、1、2、3和4个SMuRFs的患者复发性AMI发生率分别为1.0%、2.2%、3.0%、4.4%和5.3%。MACE总体风险与SMuRFs负担之间无显著关联可能归因于急性和慢性冠状动脉综合征患者不同的临床特征和表现。尽管如此，我们认为本研究结果强化了针对SMuRFs进行AMI后次级预防的重要性。有趣的是，高血压被确定为AMI后随访期间MACE的预测因子。这一发现可能符合ISCHEMIA（国际比较健康有效性研究与医疗和侵入性方法）试验的亚组分析结果，显示早期达到和维持血压目标与较低的长期心血管风险相关。此外，高血压基础上存在糖尿病仍对预测MACE显著。因此，全面的风险管理，主要是针对高血压和糖尿病，可能改善AMI后的次级预防，尽管需要进一步研究来评估基于风险的方法是否能改善AMI患者的临床结局。

研究局限性

由于这是一项回顾性观察研究，无法建立因果关系。大多数研究人群为男性，女性代表性不足。据报道，缺乏SMuRFs与AMI患者住院期间死亡率增加相关。尽管未确定，但在病情严重的患者中SMuRFs报告不足可能是可能的机制。为减少偏倚并专注于AMI索引事件出院后的长期临床结局，我们排除了住院期间死亡的患者，可能导致生存偏倚。对于个体SMuRFs，确定了存在或不存在，但本研究未评估风险因素（例如血压水平和血糖控制）与临床结局之间的剂量-反应关系。尽管SMuRFs的累积暴露（例如持续时间和严重程度）与心血管风险增加相关，但本研究也未获得这些信息。此外，缺乏随访期间的生命体征、血液检查、心电图（例如定位和QRS持续时间）、超声心动图、血管造影和血管内成像（例如病变严重程度和形态）以及药物治疗的详细信息。SMuRFs的定义和AMI患者中无SMuRFs的患病率在不同研究和区域之间差异很大，而本研究主要纳入东亚患者。因此，我们的研究结果能否外推到其他人群仍不确定。

结论

在接受PCI的AMI患者中，存在多个SMuRFs（包括高血压、糖尿病、血脂异常和当前吸烟）很常见。SMuRFs负担与MACE总体风险增加无显著相关性，但复发性AMI的累积发生率与SMuRFs数量线性且逐步相关。在4个SMuRFs中，高血压的存在与更差的结局特别相关。我们的研究结果提示传统心血管风险因素与缺血性结局之间存在复杂的相互作用，基于累积风险的治疗干预可能改善AMI患者的结局。