银屑病关节炎（PsA）是一种影响某些银屑病患者的关节炎。PsA占早期关节炎诊所转诊病例的大约20%，并带来了显著的诊断和管理挑战。为了更深入地了解PsA的诊断方法及超声波在其中的作用，Medscape采访了西雅图风湿病学协会主任兼普罗维登斯瑞典医疗中心风湿病研究主任Philip J. Mease博士。以下是Mease博士的问答。
银屑病患者中银屑病关节炎的患病率是多少？
Philip J. Mease, MD：
在我作为主要作者的一项研究中，这一比例为30%。该研究涉及北美和欧洲40个专门治疗银屑病的皮肤科诊所。皮肤科医生被要求将所有连续就诊的银屑病患者转介给风湿病医生。风湿病医生进行了病史采集、体格检查、实验室测试，部分中心还进行了影像学检查。在我们位于西雅图的中心，我们能够进行超声波和MRI扫描。基本问题是这些个体中有多少患有银屑病关节炎。答案是，在大约一千名受试者中，有30%的人有银屑病关节炎的证据。但非常重要的发现是，这个群体中有41%的人在此之前并不知道自己患有银屑病关节炎。因此，大约有12%的银屑病患者患有银屑病关节炎而不知情。
在这项研究中，我们探讨了影像学检查是否对银屑病关节炎的诊断有实质性影响，结果发现并没有太大的差异。它并没有发现大量未被临床怀疑的病例。但在讨论中，你会看到我是超声波的重要支持者，认为超声波对于发现不明显或不明确的病例非常重要。然而，在这项研究中，病史和体格检查的整体情况几乎与添加实验室和影像学检查一样好，对于诊断银屑病关节炎来说。
还有一些其他关于银屑病患者中银屑病关节炎患病率的研究，它们得出的数字也类似；最低的是20%，最高的是40%。
大约12%的人不知道自己患有银屑病关节炎。早期识别银屑病关节炎的重要性是什么？
Mease：
因为我们可以更好地预防损伤。都柏林有一项著名的研究，他们在早期关节炎诊所中能够相对较早地看到患者。在这项研究中，他们观察了所有银屑病关节炎患者，发现如果在症状出现后的6个月后才诊断出银屑病关节炎，这些患者的多种情况会更糟。进一步发展下去，这些人会有更多的结构性损伤，身体功能更差，更有可能发展成一种高度破坏性的关节病变——毁损性关节炎。因此，如果诊断延迟，结果会更差。
我们在美国CorEvitas注册研究中也进行了类似的研究，但我们将时间点定为1年。我们发现，诊断延迟的患者更难达到最小疾病活动度（MDA）。MDA是一个复合指标，包括七个不同的项目。通常，我们会从某种疗法开始治疗患者，并将MDA作为治疗目标。其中一些项目包括：疼痛关节少于或等于1个，肿胀关节少于或等于1个，皮肤覆盖面积小于3%的银屑病，疼痛评分低于100分中的20分。总共有七个项目，如果达到其中至少五个，就处于最小疾病活动状态，这意味着患者不会感到需要改变治疗方案。这与较少的结构性损伤、更好的工作效率和更好的功能相关。我们发现，如果患者诊断延迟，他们更难以通过治疗达到MDA状态。早期发现疾病更容易治疗。
与银屑病关节炎相关的炎症变化有哪些？
Mease：
存在免疫细胞（如淋巴细胞和其他细胞）的过度活跃，例如中性粒细胞。这些免疫细胞错误地读取了个体关节、肌腱或韧带插入骨骼处、脊柱、皮肤和指甲上的“条形码”。免疫细胞在这些部位发生了不适当的炎症激活。这些炎症细胞认为它们正在应对外来或有害物质，如入侵的病毒或癌细胞，但实际上它们是在针对正常的健康组织。这些活化的淋巴细胞和炎症分子的积累导致特定肌肉骨骼区域的疼痛、肿胀、发红和功能丧失。
银屑病关节炎是如何诊断的？
Mease：
通常情况下，这是在已经确诊为银屑病的患者中出现的肌肉骨骼疼痛。平均而言，银屑病比银屑病关节炎早10年出现，但在某些患者中，两者可能同时出现。少数患者中，银屑病关节炎甚至在银屑病出现之前就表现出来。当皮肤科医生或全科医生接诊因肌肉骨骼疼痛前来就诊的患者时，可以首次诊断银屑病关节炎，然后由皮肤科医生或全科医生转介给风湿病医生进行确认。风湿病医生会进行病史采集、体格检查和实验室测试。部分中心还会进行影像学检查。然后我们将所有这些信息综合起来。有时，患者具有炎症性关节炎的特征，他们可能会说：“我早上起床时感觉像《绿野仙踪》里的铁皮人，僵硬了一个多小时后才慢慢缓解。” 或者患者可能表现为关节肿胀。有时患者血液中的炎症标志物会升高，但这只发生在约40%的患者中。我们有很多患者虽然有活动性炎症，但血液中的炎症标志物正常。早期阶段的X光片通常正常，因此在这种情况下，超声波（尤其是外周关节如手指、脚趾、膝盖等）非常重要。MRI扫描对于诊断脊柱方面的病变也很重要。超声波是一种非常敏感的方法，用于检测关节中的炎症。
所以，您是说，有三种影像技术可以用来诊断银屑病关节炎：超声波、MRI和X光？
Mease：
实际上确实如此，但不仅仅限于这三种。
您能详细介绍一下可以用来诊断银屑病关节炎的影像技术吗？
Mease：
最常见的是普通X光片。随着疾病的持续和发展，可以在外周关节或脊柱中检测到结构性损伤的变化，但这通常是后期的发现。这就是为什么使用这些更敏感的高级影像技术如此重要的原因。最常见的影像技术是X光，其次是超声波，然后是MRI。超声波需要医生接受培训才能操作和解读。这可以是已经学会操作和解读超声波的风湿病医生，也可以是放射科医生等影像学专家。MRI扫描通常在医疗中心的影像部门进行。在美国，MRI扫描非常普遍，但如果去到发展中国家，MRI机器较少，因此更多使用X光。超声波则介于两者之间。经过一些培训，你可以学会如何使用超声波，并在诊所中使用。你可以将其直接推到床边使用。超声波可以作为你的检查手指的延伸。
超声波在诊断银屑病关节炎中的作用是什么？
Mease：
虽然关节炎（即关节内膜的炎症）是银屑病关节炎的关键点之一，但另一个重要的临床方面是我们称之为附着点炎。超声波在诊断附着点炎方面非常有用。解剖学上，附着点是指任何肌腱或韧带插入骨骼的地方。银屑病关节炎中典型的附着点炎发生位置包括：跟腱插入足跟处、足底筋膜插入足跟处、膝关节及其髌骨周围的肌腱和韧带，甚至是构成肋骨的肌腱和韧带。附着点炎不会出现在类风湿关节炎或骨关节炎中。因此，这是银屑病关节炎中一个关键的炎症区域，有时甚至先于关节炎出现。有时我会在诊所中见到一个手指关节肿胀的患者，他们的皮肤科医生很容易识别出这是银屑病关节炎，但当我开始询问时，他们可能会说：“哦，是的，去年我有一个非常烦人的跟腱问题，持续了几个月，最后自行好转。” 或者他们可能会说：“我有过持续的胸痛，最终接受了冠状动脉问题或肺部问题的检查，但没有发现问题……所以你是说这可能是去年的银屑病关节炎表现？” 附着点炎是银屑病关节炎的一个重要组成部分。有时我可以有效地用药物治疗患者的关节炎和皮肤疾病，但他们仍然有非常疼痛的跟腱，需要佩戴矫形靴。因此，当我们询问患者的情况并拼凑整个病情时，必须询问皮肤、关节和附着点炎这三个临床领域。超声波在关节炎方面和附着点炎方面都有特征性的发现。在超声波中，关节炎方面我们可能会看到关节内膜的增厚，这代表淋巴细胞数量的增加。另一个例子是血流增加。超声波机上的多普勒信号允许我们查看关节内膜的血管化程度，这与炎症的存在一致。炎症不仅表现为内膜细胞数量的增加，还包括这些微小供血血管的数量增加，我们称之为新生血管化，这在超声波中非常容易看到。这些发现是X光片无法看到的，只有关节内膜的增厚部分可以在MRI扫描中看到。这是我们能够确诊该疾病的一种方式。
但超声波还有另一种用途。它可以用于检测合并纤维肌痛症的患者。大约15%到20%的银屑病关节炎患者可能合并纤维肌痛症。纤维肌痛症是一种有趣的状况，其中组织正常，但大脑体验到疼痛和疲劳。超声波可以检测这些患者。因此，超声波有助于确定疼痛的原因是活动性炎症还是其他因素。
你还有什么想补充的吗？
Mease：
因为超声波可以在世界各地使用，它有助于克服资源丰富和资源匮乏国家和社会之间的公平问题。机器也在不断改进。现在有手持式超声波机器，可以挂在腰带上，从一个房间走到另一个房间。我喜欢超声波的一点是，它可以克服一些公平障碍。
Philip J. Mease, MD，未披露任何相关的财务关系。
(全文结束)
