摘要
章鱼罐综合征(TTS)传统上被视为需要排除阻塞性冠状动脉疾病的排除性诊断。然而，越来越多的证据表明急性心肌梗死(AMI)和TTS可能共存为一种重叠表型。我们将此实体称为STAMI（叠加型章鱼罐综合征与急性心肌梗死）。本综述总结了目前关于这种未被充分认识的综合征的临床特征、影像学发现、机制和结局的证据。对已发表的病例报告和病例系列的系统性综述确定了2000年至2025年间报告的48例同时发生AMI和TTS的患者。平均年龄为67岁，69%为女性。57%为STEMI，41%为NSTEMI。虽然动脉粥样硬化斑块破裂是主要的梗死机制，但血管痉挛和自发性冠状动脉夹层占20%以上。一致的发现是解剖-功能不匹配，即室壁运动异常超出了罪犯冠状动脉区域，最常见表现为心尖球囊样扩张。QTc间期显著延长和脑钠肽水平不成比例升高是反复出现的特征。初始左心室功能障碍通常严重，但在随访中显示出显著恢复，支持存在可逆的应激诱导心肌顿抑以及缺血性损伤。心源性休克发生率为10%，而院内死亡率为6.3%。识别STAMI在临床上很重要，因为心室功能障碍通常超出预期梗死区域，可能影响诊断解释、风险分层和治疗管理策略。
1. 引言
章鱼罐综合征(TTS)通常由情绪或身体应激因素引发，传统上被视为需要排除阻塞性冠状动脉疾病(CAD)的排除性诊断。这一概念源于TTS与急性心肌梗死(AMI)之间显著的临床和心电图重叠。传统上，一旦在血管造影中识别出罪犯冠状病变，左心室(LV)功能障碍仅归因于缺血性损伤。然而，越来越多的证据挑战了这种二分框架。
最近来自国际章鱼罐综合征注册中心(InterTAK)的数据表明，TTS患者中并发CAD并不少见。此外，已发表的病例报告越来越多地描述了AMI和TTS同时发生，表现为一种复合表型。我们将此实体称为STAMI（叠加型章鱼罐综合征与急性心肌梗死）。AMI和TTS可能作为相互作用的病理生理过程共存，而非互斥的诊断。根据临床情况，任一情况都可能作为起始事件，而第二种过程则加剧总体心肌损伤。
识别STAMI具有重要的临床意义。超出罪犯血管区域的严重LV功能障碍可能被错误地仅归因于梗死。因此，临床医生可能忽视应激性心肌病成分，并启动可能加重心肌顿抑的激进血管活性治疗。本综述总结了关于STAMI的现有证据，并提出了一个实用的概念框架，以识别这种未被充分诊断的重叠综合征。
2. 方法
2.1. 研究设计
本研究设计为对描述AMI和TTS同时发生的已发表病例报告和病例系列的系统性综述，本综述中称为STAMI。主要目标是识别与此重叠表型相关的反复出现的临床、心电图、超声心动图和生物标志物模式，并探索将缺血性心肌损伤与应激诱导心肌病联系起来的潜在机制。
2.2. 搜索策略和数据源
我们进行了全面的文献搜索，以识别2000年1月1日至2025年3月期间发表的相关报告。搜索在PubMed/MEDLINE、Google Scholar、Semantic Scholar和期刊特定搜索引擎（包括Elsevier、Wiley、Springer、MDPI和Cureus数据库）等公开可访问的电子数据库中进行。通过对手选合格报告的手动交叉引用确定了其他参考文献。
搜索术语包括与TTS和AMI相关的受控词汇和自由文本术语的组合。布尔组合包括："Takotsubo syndrome" OR "stress cardiomyopathy" AND "acute myocardial infarction" OR "STEMI" OR "NSTEMI" AND "simultaneous" OR "concomitant" OR "coexistence" AND "case report" OR "case series"。
2.3. 研究选择
我们确定了53份可能相关的描述AMI和TTS同时发生的临床病例。在去除2份重复发表后，51份唯一报告接受了全文审查。随后排除了3份报告，因为它们描述了复发性TTS而非并发AMI、时间上分离的血管痉挛和TTS（即顺序而非同时事件），或TTS仅在AMI出院后发生，而非同时出现。总共48例符合所有预定纳入标准，被纳入定性综合和汇总描述性分析。综述按照PRISMA 2020系统性综述报告原则进行。
2.4. 纳入标准
合格报告必须包括血管造影证实的与AMI一致的冠状动脉病理，包括斑块破裂/血栓形成、自发性冠状动脉夹层(SCAD)、血管痉挛或冠状动脉异常。此外，报告必须证明支持并发TTS的影像学发现，包括超出罪犯病变预期血管区域的室壁运动异常(WMA)。如果临床信息不足、任一诊断仍不确定，或报告描述的是顺序而非同时发生的病理，则排除病例。描述无并发AMI的复发性孤立性TTS的报告也被排除。识别并去除了重复报告。
2.5. 数据提取
使用预先定义的标准化收集框架提取临床数据。提取的变量包括患者人口统计学、表现症状、AMI类型[ST段抬高型心肌梗死(STEMI) vs. 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]，以及（如果可用）QTc持续时间、从症状发作到再血管化的时间、单支血管vs多支血管CAD、罪犯冠状动脉[左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)]、梗死机制（动脉粥样硬化/血栓形成、SCAD、血管痉挛、异常）、WMA模式和生物标志物谱。
WMA模式被归类为心尖型、中-心尖型、中室型、局灶型或双心室型。生物标志物数据包括肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、脑钠肽(BNP)和N末端BNP(NT-proBNP)值（如报告）。还记录了治疗策略和临床结局。
2.6. 数据分析
由于所有纳入的出版物均由病例报告或小病例系列组成，因此分析为描述性而非荟萃分析。连续变量以均值±标准差、中位数或适当范围表示。分类变量以频率和百分比表示。由于报告的异质性和可用临床数据的变异性，未进行正式加权或定量荟萃分析。
3. 结果
3.1. 诊断方法
对于STAMI识别，作者采用了各种诊断方法组合，取决于出版年份和可用技术。
从文献中出现了三种主要的诊断策略。经典的侵入性策略结合了冠状动脉造影(CAG)和左心室造影(LVG)。CAG确定了AMI的诊断，而LVG显示了超出罪犯血管区域的球囊样扩张模式。第二种常用方法整合了CAG、经胸超声心动图(TTE)、心电图和生物标志物分析。TTE通常显示不成比例的WMA，而心电图显示明显的QTc延长和巨大的T波倒置。最明确的诊断方法利用了心脏磁共振(CMR)成像。CMR显示了与梗死疤痕相对应的局灶性晚期钆增强(LGE)以及超出梗死区域的弥漫性心肌水肿，这些发现与双重病理相容。
这些观察结果与STAMI可能代表"纯"AMI和"纯"TTS之间的连续体而非两个互斥条件的可能性一致。
3.2. 患者特征
总共纳入了48例符合STAMI预定义工作标准的病例。平均年龄为67.3±13.8岁（范围：36-94岁），女性占69%（n=33）。
3.3. 临床特征
57%发生STEMI，41%发生NSTEMI。动脉粥样硬化斑块破裂是主要的梗死机制（79%），尽管血管痉挛和SCAD合计占20%以上。性别分布与孤立性AMI通常观察到的男性为主不同，更接近TTS的女性为主。心电图上，明显的QTc延长是一个反复出现的特征。在Christodoulidis等人报道的病例系列中，所有4例AMI+TTS患者均表现出QTc延长（561毫秒、525毫秒、525毫秒、609毫秒），作者将其识别为叠加型TTS的标志。在Kundapur等人报道的病例中，QTc达到642毫秒。González Alirangues等人描述了"明显的QTc延长"并伴有动态演变变化。总共在报告中发现了10个QTc测量值，平均为533±63.6毫秒。在许多病例中，QT延长在成功再灌注后仍然持续，表明持续的儿茶酚胺介导的心肌功能障碍。
单支血管疾病占75%。这表明三大冠状动脉中任一支的局部缺血都可能触发超出单支动脉区域的全局LV功能障碍（TTS）。多支血管疾病占25%。这种情况使WMA的解释复杂化，因为多节段无运动可能归因于多支血管CAD而非并发TTS。因此，STAMI的真实发生率可能被低估，可能超过孤立性单支血管缺血中观察到的发生率。
对较大冠状动脉的参与有明显倾向，频率与血管大小相关：LAD（56%）> LCX（23%）> RCA（12%）。与LAD相关的AMI相关的广泛前壁-心尖缺血负担通常掩盖了TTS球囊样扩张成分。然而，即使在LAD相关梗死中，节段性异常通常也超出了LAD分布，累及基底部或下壁节段。同样，LCX或RCA闭塞的患者通常发展为全局心尖球囊样扩张，这是一种在孤立性梗死中解剖学上难以解释的模式，提示可能存在并发TTS成分。
报告中最显著的发现是解剖-功能不匹配，即WMA超出了罪犯动脉供血区域。心尖球囊样扩张是主要表型（>80%），其特征是心尖和中-心尖节段无运动，而基底部收缩增强。
生物标志物模式也显示了混合表型。肌钙蛋白升高通常与心室功能障碍的严重程度和范围相比相对温和，而BNP和NT-proBNP水平则不成比例升高，反映了超出局部梗死的广泛心肌壁应力。
初始LV收缩功能，通过连续超声心动图和/或CMR显示，通常严重受损，典型的LV射血分数(LVEF)值在20%至40%之间，反映了梗死和全局心肌顿抑的累加效应。尽管在急性期功能严重受损，但在随访中通常观察到全局球囊样扩张的显著恢复，而与梗死区域相对应的局部WMA持续存在，这与TTS特征性的可逆应激诱导心肌顿抑一致。长期随访通常显示LVEF显著改善，通常正常化至>50-55%，仅有小的残留疤痕。
STAMI中的广泛无运动倾向导致在小而简单的梗死中较少见的并发症。心源性休克发生率约为10%。LV血栓形成报告率为6.3%，可能与广泛的心尖无运动和血液淤滞有关。院内死亡率也为6.3%。尽管数量非常少，但男性死亡率似乎在数值上高于女性（20%对0%）。
3.4. 再血管化和治疗管理
再血管化策略的选择反映了梗死的基础机制。大多数病例（79%）按照标准实践进行了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，主要是在动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成的情况下。成功的再灌注消除了缺血触发因素，而TTS介导的全局功能障碍通常在PCI后早期持续存在。相比之下，由于支架置入可能导致夹层扩展的风险，对SCAD患者更倾向于保守治疗，这些患者通常是年轻至中年女性。血管痉挛引起的梗死患者使用钙通道阻滞剂和硝酸盐治疗，无需支架置入。
鉴于LV功能障碍的严重性，指南指导的心力衰竭药物治疗（ACE抑制剂/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂）普遍处方。当存在LV血栓时，添加抗凝治疗。
3.5. 临床结局和预后
STAMI的一个定义特征是收缩力的快速和显著改善。入院时LVEF平均为30-35%，反映了梗死和应激诱导心肌顿抑的综合效应。随访评估（5天至6周）显示LVEF恢复至50-60%。全局收缩力的完全恢复通常伴随着局限于梗死相关动脉区域的持续局部运动减弱或疤痕（CMR上的LGE），而章鱼罐综合征球囊样扩张节段完全恢复。尽管收缩力有这种良好的恢复，但心肌的初始"双重打击"导致了显著的早期发病率。急性期常被与广泛无运动相关的现象所并发症。记录了3例LV心尖血栓（6.3%）。心源性休克发生在5例患者（10%），归因于坏死和顿抑的综合效应，需要正性肌力或机械循环支持。报告了3例院内死亡（6.3%）。尽管数量非常少，但男性死亡率似乎在数值上高于女性：男性15例中有3例（20%）vs. 女性33例中0例。死亡病例发生在有显著合并症的老年男性中。一例入院时出现心源性休克，这是一个已知的高风险特征。这是否反映了生物学易感性、延迟就诊或合并症负担，需要进一步调查。
4. 讨论
这项汇总分析支持AMI和TTS可能共存为临床上有意义的重叠表型而非互斥诊断的概念。在回顾的报告中最一致的发现是解剖-功能不匹配，即WMA超出了罪犯冠状动脉供血区域。这一观察在伴有弥漫性心尖球囊样扩张的LCX或RCA相关梗死中特别明显，但在许多LAD梗死中也观察到，提示存在叠加的应激介导心肌顿抑成分。
AMI和TTS之间的关系可能是双向的。AMI可能作为一种主要的身体应激因素，通过交感神经过度激活和儿茶酚胺过剩触发继发性TTS。严重疼痛、长时间缺血、血流动力学不稳定和与急性冠脉事件相关的情绪困扰可能共同导致短暂的弥漫性心肌功能障碍。相反，原发性TTS可能通过冠状动脉血管痉挛、微血管功能障碍、增加的心肌氧需求或左心室充盈压力显著升高导致心肌缺血。因此，STAMI应被视为一种双向重叠综合征而非单向疾病过程，任一病理都可能作为起始事件。
几个反复出现的临床特征可能帮助临床医生怀疑AMI患者中存在STAMI。明显的QTc延长，特别是成功再灌注后持续存在，是一个反复出现的发现，可能代表并发TTS成分的重要线索。儿茶酚胺介导的氧化应激和心肌细胞内活性氧的产生可能导致离子通道功能障碍。这些电生理变化延长心室复极化，可以解释TTS中经常观察到的特征性QTc延长和深T波倒置。此外，与梗死大小不成比例的严重LV功能障碍、超出罪犯区域的弥漫性球囊样扩张、CMR上的特征性水肿以及不成比例的生物标志物谱共同提示至少部分患者可能存在叠加的应激性心肌病成分。WMA不成比例的替代解释包括心肌顿抑、多支血管缺血、再灌注损伤、微血管功能障碍或解剖学冠状动脉变异（环绕型LAD）。
另一个重要特征是WMA的特征性可逆性，提示短暂的应激诱导心肌顿抑。在许多报告病例中，急性期观察到的严重弥漫性LV功能障碍在数天至数周内显著改善，通常仅留下与梗死相关区域相对应的有限残留异常。
多模态成像似乎是STAMI诊断的核心。超声心动图和LVG通常显示超出预期梗死区域的WMA，而CMR通过显示与梗死相关的局灶性LGE以及超出梗死区域的心肌水肿提供双重病理的最强证据。光学相干断层扫描和血管内超声等血管内成像可能通过识别斑块破裂、斑块侵蚀、SCAD或其他血管造影无法单独显示的冠状动脉异常，进一步提高诊断准确性。这在表现为心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉或血管造影发现与心肌损伤程度不成比例的患者中尤为重要。未来研究中更大程度地使用血管内成像可能有助于更好地理解潜在的冠状动脉基质并改进STAMI的诊断。
STAMI的识别也可能具有治疗意义。识别叠加的TTS成分可能解释与血管造影发现不成比例的严重心室功能障碍，并应促使仔细筛查LV血栓等并发症。此外，在血流动力学不稳定的患者中，过量的儿茶酚胺给药理论上可能加重心肌顿抑，而机械循环支持可能在选定病例中代表更安全的策略。然而，重要的是，一旦发现急性罪犯冠状动脉病变，识别TTS绝不应延迟及时再灌注治疗。
尽管急性期LV功能严重受损，但收缩功能恢复很常见，与应激诱导心肌顿抑的可逆性一致。然而，缺血和儿茶酚胺介导损伤的重叠与显著的早期发病率相关，包括心源性休克、血栓形成和院内死亡率。
这项研究有几个局限性。分析完全基于回顾性病例报告和小病例系列，因此本质上容易受到发表偏倚、报告异质性和不完整的临床数据的影响。血管内成像的有限使用可能导致低估了如愈合的SCAD或其他微妙的冠状动脉异常等机制。此外，STAMI的真实患病率可能被低估，因为一旦发现阻塞性冠状动脉疾病，并发TTS可能未被识别。
总之，STAMI似乎代表一种临床上有意义的重叠综合征，其特征是同时发生的缺血性和儿茶酚胺介导的心肌损伤。对这种表型的更高认识可能提高诊断准确性，促进识别AMI后不成比例的心室功能障碍，并影响选定患者的管理策略。
5. 人工智能技术声明
在准备本工作期间，作者使用了基于GPT-5.5模型的ChatGPT来生成图形摘要。在使用此工具/服务后，作者审查并根据需要编辑了内容，并对已发表文章的内容承担全部责任。
6. 作者贡献声明
Vladimir E. Shlyakhover：撰写-审阅和编辑，撰写-原始草稿，可视化，验证，监督，软件，资源，项目管理，方法学，调查，正式分析，数据管理，概念化。
Zach Rozenbaum：验证，监督。
Sharon Bruoha：撰写-审阅和编辑，撰写-原始草稿，可视化，验证，监督，软件，资源，项目管理，方法学，调查，正式分析，数据管理，概念化。
7. 利益冲突声明
作者声明，他们没有已知的可能影响本报告工作的竞争性财务利益或个人关系。
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